FORMULARIO DE ELECCIÓN DE COBERTURA/COVERAGE ELECTION FORM 2.0

FORMULARIO DE ELECCIÓN DE COBERTURA
Yo,
Nombre*

NombreApellido
Reconozco que la Empresa Service Solutions USA, LLC. Para la cual trabajo, me ha ofrecido el plan de seguro de salud de Aetna para el periodo Enero 2025 a Enero 2026.
Enrolarme. Por favor contácteme al teléfono:No Enrolarme/ Declino. Reconozco que se me ha otorgado el derecho de solicitar esta cobertura; sin embargo, elijo no inscribirme. Al rechazar esta cobertura grupal, reconozco que yo y/o mis dependientes tendremos que esperar hasta que el plan próxima fecha de aniversario para inscribirse en la cobertura grupal. Yo y/o mis dependientes hemos tomado esta decisión de mi/su propia voluntad, sin presión de mi empleador, el agente de mi empleador o la compañía de seguros.
Si voluntariamente decidió enrolarse, por favor deje su teléfono aqui:

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