Verzekering Auto - Lichte vracht
Vragenlijst
Verzekeringsnemer
Op welke naam wordt de verzekering afgesloten en wie zal ervoor betalen?
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Adres
*
Straat, huis- en busnummer, Postcode en Plaats
Geboortedatum
*
-
Dag
-
Maand
Jaar
HOOFDBESTUURDER
Wie zal het meeste van de tijd met de wagen rijden?
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Adres
*
Straat, huis- en busnummer, Postcode en Plaats
Geboortedatum
*
-
Dag
-
Maand
Jaar
Datum rijbewijs
*
-
Dag
-
Maand
Jaar
Inclusief voorlopig rijbewijs
Schadeverleden
*
Ik ben 5 jaar schadevrij en kan dit bewijzen aan de hand van een verzekering
Ik ben 5 jaar schadevrij maar kan dit niet bewijzen aan de hand van een verzekering
Ik heb 1 of meerdere ongevallen in fout in de laatste 5 jaar.
Aantal ongevallen in fout
*
In de laatste 5 jaar
VOERTUIG
Wat zijn de gegevens van uw voertuig?
Merk en type
*
Vermogen (KW - Kilowatt)
*
Brandstof
*
Datum eerste inschrijving
*
-
Dag
-
Maand
Jaar
Dit kan u terugvinden op uw kentekenbewijs DEEL II
Aantal km's jaar
*
Huidige km-stand
*
Rijhulpsystemen
*
Gebruik
*
Privégebruik (privé + woon-werkverkeer)
beroepsgebruik (privé, woon-werk én gebruik voor professionele doeleinden)
BTW recuperatie
*
Geen
Gedeeltelijk
Volledig
WAARBORGEN
Welke waarborgen wenst u?
Basiswaarborgen en uitbreidingen
*
Burgerlijke aansprakelijkheid + Rechtsbijstand (basis)
Bestuurderswaarborg (lichamelijke schade aan de bestuurder zelf bij ongeval in fout)
Bijstand voertuig (pechverhelping)
Bijstand personen (reisbijstand met o.a. medische kosten in het buitenland en repatriëring)
Zijn er omniumwaarborgen gewenst (Bescherming van het voertuig zelf)
*
Ja
Neen
Wenst u een gedeeltelijke of volledige omnium?
*
Gedeeltelijke omnium
Volledige omnium
Wenst u te verzekeren op cataloguswaarde of factuurwaarde?
*
Cataloguswaarde (= De waarde zonder kortingen inclusief opties, excl. BTW)
Factuurwaarde (= Het betaalde bedrag op de factuur, excl. BTW)
Cataloguswaarde (€)
*
Cataloguswaarde is de waarde inclusief opties, exclusief kortingen, en exclusief BTW
Factuurwaarde (€)
*
Factuurwaarde is het betaalde bedrag exclusief BTW
Welke vrijstelling draagt uw voorkeur?
*
Vaste, maar lage vrijstelling (duwt de prijs omhoog)
Vaste, maar hoge vrijstelling (duwt de prijs omlaag)
Engelse vrijstelling
Welke afschrijving van de verzekerde waarde draagt uw voorkeur?
*
6 maanden zonder afschrijving
12 maanden zonder afschrijving
24 maanden zonder afschrijving
36 maanden zonder afschrijving
E-mail
*
Hoe kunnen we u bereiken als we onze offerte klaarhebben?
Telefoonnummer
Indien u wenst, kunnen we ons aanbod telefonische overlopen
Format: (+32)000 00 00 00.
Preview PDF
Versturen
Should be Empty: