Registrácia na peer podporu Chuť žiť 2024

Registrácia na peer podporu
Formulár vypĺňam:*

za sebaza svoje dieťaza svojho partnera/partnerkuIné
Meno a priezvisko*
Prosím, píšte s diakritikou
Meno a priezvisko zákonného zástupcu*
Prosím, píšte s diakritikou
Email*
Pre správnosť údajov si email 2-krát prečítaj :-)
Číslo, na ktorom Vás zastihneme*
+421 9XX XXX XXX
Vek (ak vypĺňate formulár za dieťa, uvádzajte jeho vek)*

do 11 rokov vrátane12 - 15 rokov vrátane16 – 19 rokov vrátane20 – 25 rokov vrátane26 – 30 rokov vrátane31 - 35 rokov vrátane36 - 40 rokov vrátane41+ rokov vrátane
Kraj, z ktorého pochádzate:*

Bratislavský krajTrnavský krajTrenčiansky krajNitriansky krajŽilinský krajBanskobystrický krajPrešovský krajKošický krajZahraničie
Z akého okresu pochádzate?*
Mesto, z akého pochádzate*
Najvyššie dosiahnuté vzdelanie*
Máte oficiálnu diagnózu na spektre porúch príjmu potravy?*

Áno, bol/a som diagnostikovaná psychiatromNie, ale myslím si, že mám symptómyNie, trápim sa primárne s témami sebaprijatia, opakovaných diét a vzťahu k jedlu, akceptácie tela bez symptomatiky PPP
Akú diagnózu máte?*

Mentálna anorexiaMentálna bulímiaZáchvatové prejedanie (Binge Eating Disorder)Nešpecifické poruchy príjmu potravyOrtorexia (prejavujem symptómy, bez oficiálnej diagnózy)Bigorexia (prejavujem symptómy, bez oficiálnej diagnózy)Iné
Navštevujete psychiatra/psychiatričku?*

ÁnoNie
Máte v súčasnosti psychologičku/psychológa (mimo Chuť žiť)?*

ÁnoNie
Navštevujete nutričného špecialistu/špecialistku?*

ÁnoNie
Ako dlho sa liečite?*

Menej ako rok1 - 2 roky2 - 5 rokov5 - 10 rokovViac ako 10 rokov
Čo najpodrobnejšie popíšte Váš problém*
Buďte špecifický a nehanbite sa povedať, čo Vás trápi. Budeme Vám vedieť čo najlepšie pomôcť.
Využívate nejaké ďalšie služby Chuť žiť?*

Nutričné poradenstvoTerapeutickú skupinuPodpornú skupinuPeer podporaLiečebno-vzdelávací programStacionáreKomunituNevyužívam iné služby
Akú výšku nákladov viete podľa cenníka uhradiť, prosím?*

Môžem pokryť plné náklady za službu (25€/sedenie)Môžem pokryť časť nákladov za službu (15€/sedenie)Môžem sa na nákladoch podieľať len symbolicky (5€/sedenie)
Akú formu sedení preferujete?*

Osobne v BratislaveOnline
Odkiaľ ste sa o nás dozvedeli?*

OdborníkRodičKamarátFacebookInstagramGoogle - vyhľadávanie
Should be Empty: