Registrácia na peer podporu
Formulár vypĺňam:
*
za seba
za svoje dieťa
za svojho partnera/partnerku
Iné
Meno a priezvisko
*
Prosím, píšte s diakritikou
Meno a priezvisko zákonného zástupcu
*
Prosím, píšte s diakritikou
Email
*
Pre správnosť údajov si email 2-krát prečítaj :-)
Číslo, na ktorom Vás zastihneme
*
+421 9XX XXX XXX
Vek (ak vypĺňate formulár za dieťa, uvádzajte jeho vek)
*
do 11 rokov vrátane
12 - 15 rokov vrátane
16 – 19 rokov vrátane
20 – 25 rokov vrátane
26 – 30 rokov vrátane
31 - 35 rokov vrátane
36 - 40 rokov vrátane
41+ rokov vrátane
Kraj, z ktorého pochádzate:
*
Bratislavský kraj
Trnavský kraj
Trenčiansky kraj
Nitriansky kraj
Žilinský kraj
Banskobystrický kraj
Prešovský kraj
Košický kraj
Zahraničie
Z akého okresu pochádzate?
*
Mesto, z akého pochádzate
*
Najvyššie dosiahnuté vzdelanie
*
Please Select
základoškolské
stredoškolské s maturitou
stredoškolské bez maturity
VŠ I. stupeň
VŠ II. stupeň
VŠ III. stupeň
Máte oficiálnu diagnózu na spektre porúch príjmu potravy?
*
Áno, bol/a som diagnostikovaná psychiatrom
Nie, ale myslím si, že mám symptómy
Nie, trápim sa primárne s témami sebaprijatia, opakovaných diét a vzťahu k jedlu, akceptácie tela bez symptomatiky PPP
Akú diagnózu máte?
*
Mentálna anorexia
Mentálna bulímia
Záchvatové prejedanie (Binge Eating Disorder)
Nešpecifické poruchy príjmu potravy
Ortorexia (prejavujem symptómy, bez oficiálnej diagnózy)
Bigorexia (prejavujem symptómy, bez oficiálnej diagnózy)
Iné
Navštevujete psychiatra/psychiatričku?
*
Áno
Nie
Máte v súčasnosti psychologičku/psychológa (mimo Chuť žiť)?
*
Áno
Nie
Navštevujete nutričného špecialistu/špecialistku?
*
Áno
Nie
Ako dlho sa liečite?
*
Menej ako rok
1 - 2 roky
2 - 5 rokov
5 - 10 rokov
Viac ako 10 rokov
Čo najpodrobnejšie popíšte Váš problém
*
Buďte špecifický a nehanbite sa povedať, čo Vás trápi. Budeme Vám vedieť čo najlepšie pomôcť.
Využívate nejaké ďalšie služby Chuť žiť?
*
Nutričné poradenstvo
Terapeutickú skupinu
Podpornú skupinu
Peer podpora
Liečebno-vzdelávací program
Stacionáre
Komunitu
Nevyužívam iné služby
Akú výšku nákladov viete podľa cenníka uhradiť, prosím?
*
Môžem pokryť plné náklady za službu (25€/sedenie)
Môžem pokryť časť nákladov za službu (15€/sedenie)
Môžem sa na nákladoch podieľať len symbolicky (5€/sedenie)
Akú formu sedení preferujete?
*
Osobne v Bratislave
Online
Odkiaľ ste sa o nás dozvedeli?
*
Odborník
Rodič
Kamarát
Facebook
Instagram
Google - vyhľadávanie
Odoslať
Should be Empty: