Inschrijfformulier Villa Pureza
Volledige Naam (Paspoort)
*
Voornaam
Achternaam
Adres
*
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats
Staat / Provincie
Postcode
Selecteer
Afghanistan
Albanie
Algerije
Amerikaans Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua en Barbuda
Argentinië
Armenië
Aruba
Australië
Oostenrijk
Azerbaijan
De Bahama's
Bachrein
Bangladesh
Barbados
Wit-Rusland
België
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnië en Herzegovina
Botswana
Brazilië
Brunei
Bulgarije
Burkina Faso
Burundi
Cambodja
Kameroen
Canada
Kaapverdië
Kaaiman Eilanden
Centraal-Afrikaanse Republiek
Tsjaad
Chili
China
Christmas Island
Cocoseilanden
Colombia
Comoren
Kongo
Cookeilanden
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Kroatië
cuba
Curaçao
Cyprus
Tsjechische Republiek
Democratische Republiek Congo
Denemarken
Djibouti
Dominica
Dominicaanse Republiek
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatoriaal-Guinea
Eritrea
Estland
Ethiopië
Falklandeilanden
Faeröer IJlanden
Fiji
Finland
Frankrijk
Frans Polynesië
Gabon
Gambia
Georgië
Duitsland
Ghana
Gibraltar
Griekenland
Groenland
Grenada
Quadaloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinee
Guinee-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hongarije
IJsland
India
Indonesie
Iran
Irak
Ierland
Israel
Italië
Jamaica
Japan
Jersey
Jordanië
Kazakhstan
Kenia
Kiribati
Noord-Korea
Zuid-Korea
Kosovo
Koeweit
Kirgizië
Laos
Letland
Libanon
Lesotho
Liberia
Libïe
Liechtenstein
Litouwen
Luxemburg
Macau
Macedonië
Madagaskar
Malawi
Malaysië
Malladiven
Mali
Malta
Marshalleilanden
Martinique
Mauritanië
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldavië
Monaco
Mongolië
Montenegro
Montserrat
Marokko
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabach
Namibië
Nauru
Nepal
Nederland
Nederlandse Antillen
Nieuw-Caledonië
Nieuw Zeeland
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk
Turkse Republiek Noord-Cyprus
Noordelijke Marianen
Noorwegen
Oman
Pakistan
Palau
Palestina
Panama
Papoea-Nieuw-Guinea
Paraguay
Peru
Philippijnen
Pitcairneilanden
Polen
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republiek Congo
Roemenië
Rusland
Rwanda
Saint-Barthélemy
Sint Helena
Saint Kitts en Nevis
Saint Lucia
Sint Maarten
Saint-Pierre en Miquelon
Saint Vincent en de Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tomé en Principe
Saoedi-Arabië
Senegal
Servië
Seychellen
Sierra Leone
Singapore
Slovakije
Slovenië
Salomonseilanden
Somalië
Somalië
Zuid Afrika
Zuid Ossetië
South Sudan
Spanje
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Spitsbergen
eSwatini
Zweden
Zwitserland
Syrië
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistrië
Trinidad en Tobago
Tristan da Cunha
Tunesië
Turkije
Turkmenistan
Turks- en Caicoseilanden
Tuvalu
Oeganda
Oekraïne
Verenigde Arabische Emiraten
Verenigd Koninkrijk
Verenigde Staten
Uruguay
Oezbekistan
Vanuatu
Vaticaan
Venezuela
Vietnam
Britse Maagdeneilanden
Eiland Man
Amerikaanse Maagdeneilanden
Wallis en Futuna
Westelijke Sahara
Jemen
Zambia
Zimbabwe
Overig
Land
E-mail
*
voorbeeld@voorbeeld.com
Telefoonnummer
*
Voer een geldig telefoonnummer in.
Wil je een factuur op bedrijfsnaam? Vul dan de bedrijfsgegevens in.
Bedrijfsgegevens
Bedrijfsnaam
BTW-Nummer
Bedrijfsadres (indien anders dan thuisadres)
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats
Staat / Provincie
Postcode
Gezondheidsinformatie:
Heb je fysieke klachten waardoor je beperkt kan zijn met sommige activiteiten?
*
Ja, geef details
Nee
Details fysieke klachten:
Gebruik je momenteel medicijnen (voorgeschreven of vrij verkrijgbaar) of supplementen? Indien ja, geef details inclusief naam van het medicijn, dosering en reden voorgebruik. (Om je veiligheid en welzijn tijdens de retreat te garanderen, willen we graag weten welke medicijnen of supplementen er worden gebruikt)
Ja, geef details
Nee
Details medicijn/supplementen gebruik:
Heb je een allergie voor enig eten?
*
Ja, geef details
Nee
Details allergie:
Heb je specifieke dieetwensen of voedingsbehoeften?
Heb je iets wat je absoluut niet lust qua eten?
Hierbij wil ik graag de volgende kamer boeken (Let op, dit geldt niet voor de Private Retreats):
*
Gedeelde kamer met gedeelde badkamer a €2299,-
Privé kamer met gedeelde badkamer (slechts 2 beschikbaar) a €2599,-
Privé kamer met privé badkamer plus privé terras met zeezicht a €2999,-
Kerst Retreat €3099,-
Vlliegticket informatie:
Wil je dat Villa Pureza het vliegticket boekt vanaf Amsterdam Schiphol?
*
Ja
Nee. Vermeld je voorkeur voor een luchthaven onderaan bij de speciale verzoeken. Houd er rekening mee dat vliegtickets geboekt zullen worden a.d.h.v. de vluchttijden vanuit Amsterdam, i.v.m. de transfer.
Retreat Keuze:
Hierbij schrijf ik mij in voor:
*
Body, Mind & Soul
Kerst Retreat: inclusief privé kamer met privé badkamer en privé terras Prijs: €2999,-
Startdatum van de Retreat
*
-
Dag
-
Maand
Jaar
Start Datum
Documenten:
Voeg hier je paspoort of id kaart toe:
*
Door Bestanden Bladeren
Sleep bestanden hierheen
Kies een bestand
Cancel
of
Voeg hier je rijbewijs toe (Alleen als dit van toepassing is)
Door Bestanden Bladeren
Sleep bestanden hierheen
Kies een bestand
Cancel
of
Overige informatie
Heb je eerder deelgenomen aan een retreat?
*
Ja, zo ja, welke ervaringen heb je opgedaan?
Nee
Details ervaringen:
Welke positieve veranderingen of inzichten hoop je te verkrijgen door deel te nemen aan deze retreat:
Hoe heb je over Villa Pureza gehoord?
Heb je opmerkingen of speciale verzoeken?
Betaalopties:
*
Ik wil de factuur in één keer betalen
Ik wil de factuur in twee gelijke termijnen betalen (alleen mogelijk indien boekingsdatum eerder dan 4 maanden is voor aanvang retreat!)
Opmerking:
Versturen
Should be Empty: