Formulario de admisión de clientes
Client Intake Form (Spanish)
Fecha
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Nombre
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nombre de pila
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direccion de casa
Dirección
Dirección
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Estado
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Fecha de nacimiento
-
Month
-
Day
Year
¿Se encuentra actualmente sin hogar?
Si
No
Prefiero no responder
Contado de residencia
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Mendocino
Sonoma
Otra
Número celular
Por favor ingrese un número de teléfono válido
Format: (000) 000-0000.
Email
example@example.com
Número de casa
Por favor ingrese un número de teléfono válido
Format: (000) 000-0000.
¿Está recibiendo alguno de los siguientes beneficios? Por favor seleccione todas las respuestas válidas.
CalFRESH
WIC
CalWorks
No recibo ningun beneficio
Otro
Seguro de salud
Medi-Cal
Covered CA
Partnership
Otro
No tengo seguro
Si tiene seguro médico, ¿cómo se llama su proveedor de seguros?
¿Te identifica como parte de la comunidad LGBTQIA+?
Sí
No
Prefiero no decirlo
Pronombres preferidos
Please Select
ella/ella
él/él
ellos/ellos
Mi identidad de género preferida es:
Please Select
Femenino
Masculino
no binario
Prefiero no decirlo
Otro
Etnicidad (seleccione todas las que correspondan)
Latino/a
Caucásico/Blanco
Negro/Afroamericano
Nativos/Primeras Naciones
Asiático/Isleño del Pacífico
Mexclado/a
Desconocido/a
Prefiero no decirlo
¿Eres un veterano?
sí
no
¿Eres madre / padre soltera?
sí
no
¿Tiene alguna discapacidad?
Discapacidad física
Discapacidad auditiva
Discapacidad visual
Discapacidad de aprendizaje
Otro
Prefiero no decirlo
No tengo una discapacidad
¿Cuál es el idioma principal que se habla en casa?
Español
Ingles
Chino
Criollo
Otro
¿Está completando este formulario en nombre de uno o varios niños de su hogar?
sí
no
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¿Cuántos niños hay en su hogar?
Please Select
1
2
3
4
5
More than 6
Nombre del niño/a (1)
Nombre de pila
Apellido
Fecha de nacimiento del niño (1)
-
Month
-
Day
Year
Sexo del niño (1)
femenino
masculino
no binario
Prefiero no responder
¿Su hija/o tiene alguna discapacidad?
Sí
No
Prefiero no responder
¿A qué escuela asiste su hijo?
Please Select
Greenwood Pre-school
Manchester Pre-school
Point Arena Little School
Arena State Day Care
South Coast Day Care
Arena Union Elementary School
Manchester Elementary
Point Arena High School
Pacific Community Charter School
South Coast Continuation School
My child is not in school
Nombre del niño/a (2)
Nombre de pila
Apellido
Fecha de nacimiento del niño (2)
-
Month
-
Day
Year
Sexo del niño (2)
femenino
masculino
no binario
Prefiero no responder
¿Su hija/o tiene alguna discapacidad?
sí
no
Prefiero no responder
¿A qué escuela asiste su hijo?
Please Select
Greenwood Pre-school
Manchester Pre-school
Point Arena Little School
Arena State Day Care
South Coast Day Care
Arena Union Elementary School
Manchester Elementary
Point Arena High School
Pacific Community Charter School
South Coast Continuation School
My child is not in school
Nombre del niño/a (3)
Nombre de pila
Apellido
Fecha de nacimiento del niño (3)
-
Month
-
Day
Year
Sexo del niño (3)
feminino
masculino
no binario
Prefiero no responder
¿Su hija/o tiene alguna discapacidad?
sí
no
¿A qué escuela asiste su hijo?
Please Select
Greenwood Pre-school
Manchester Pre-school
Point Arena Little School
Arena State Day Care
South Coast Day Care
Arena Union Elementary School
Manchester Elementary
Point Arena High School
Pacific Community Charter School
South Coast Continuation School
My child is not in school
Child 3 School
Nombre del niño/a (4)
Nombre de pila
Apellido
Fecha de nacimiento del niño (4)
-
Month
-
Day
Year
Sexo del niño (4)
feminino
masculino
no binario
prefiero no responder
¿Su hija/o tiene alguna discapacidad?
sí
no
prefiero no responder
¿A qué escuela asiste su hijo?
Please Select
Greenwood Pre-school
Manchester Pre-school
Point Arena Little School
Arena State Day Care
South Coast Day Care
Arena Union Elementary School
Manchester Elementary
Point Arena High School
Pacific Community Charter School
South Coast Continuation School
My child is not in school
Nombre del niño/a (5)
Nombre de pila
Apellido
Fecha de nacimiento del niño (5)
-
Month
-
Day
Year
Sexo del niño (4)
feminino
masculino
no binario
prefiero no responder
¿Su hija/o tiene alguna discapacidad?
sí
no
prefiero no responder
¿A qué escuela asiste su hijo?
Please Select
Greenwood Pre-school
Manchester Pre-school
Point Arena Little School
Arena State Day Care
South Coast Day Care
Arena Union Elementary School
Manchester Elementary
Point Arena High School
Pacific Community Charter School
South Coast Continuation School
My child is not in school
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Adultos en casa
How many adults live in your household?
1 (only me)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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Por favor, indique los nombres y la información de los adultos que viven en su hogar además de usted.
Nombre Adulto
Nombre de pila
Apellido
Fecha de nacimiento del adulto
-
Month
-
Day
Year
Etnicidad del adulto
Please Select
Latino/a
Caucásico/Blanco
Negro/Afroamericano
Nativos/Primeras Naciones
Asiático/Isleño del Pacífico
Otro
Prefiero no responder
Género del adulto
Please Select
feminino
masculino
no-binario
prefiero no responder
¿Esta adulta/o tiene alguna discapacidad?
sí
no
prefiero no responder
Nombre Adulto
Nombre de pila
Apellido
Fecha de nacimiento del adulto
-
Month
-
Day
Year
Etnicidad del adulto
Please Select
Latino/a
Caucásico/Blanco
Negro/Afroamericano
Nativos/Primeras Naciones
Asiático/Isleño del Pacífico
Otro
Prefiero no responder
Género del adulto
Please Select
feminino
masculino
no-binario
prefiero no responder
¿Esta adulta/o tiene alguna discapacidad?
sí
no
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Otro
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Otro
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