בס''ד
על מנת שנוכל לעזור בצורה הטובה ביותר. אנא הקדש/י מזמנך למילוי שאלון זה בצורה הטובה ביותר, כמובן שכל הפרטים ישמרו בסודיות מוחלטת.
מילוי השאלון בצורה מדויקת חשובה מאוד להצלחת הטיפול
התשובות הם ביחס למצבו ללא השפעת התרופה
שים לב! המספרים מ 1- עד 4 הם תדירות של הקושי ולא רמת הקושי
ציונים :
0 = אף פעם לא / לא רלוונטי
1 = לעיתים רחוקות
2 = לפעמים
3 = לעיתים קרובות
4 = באופן ממש קבוע