-
-
-
- Preferred Pronouns/Pronombres Preferidos
- Gender/Género*
- Ethnicity/Etnicidad*
-
-
-
Format: (000) 000-0000.
- Do you have access to email?/¿Tienes acceso al correo electrónico?*
-
- What is your preferred method of contact?/¿Cuál es su método de contacto preferido?*
- Which community do you currently reside in?/¿En qué comunidad resides actualmente?*
-
-
- Are you currently unhoused?/¿Está actualmente sin hogar?*
- Are you open to entering shelter?/¿Está dispuesto a entrar en refugio?*
- Are you currently at risk of eviction/becoming unhoused?/¿Actualmente corre el riesgo de ser desalojado o quedarse sin hogar?*
- What type of assistance are you seeking at this time? (Select all that apply.)/¿Qué tipo de ayuda busca en este momento? (Seleccione todas las opciones que correspondan).*
-
-
-
-
- Do you currently receive any benefits? (Select all that apply. Note: This will in no way affect you ability to receive assistance.)/¿Recibe actualmente algún beneficio? (Seleccione todas las opciones que correspondan. Nota: Esto no afectará de ninguna manera su posibilidad de recibir asistencia).*
-
-
-
- Do you currently have any other sources of income?/¿Tiene actualmente otras fuentes de ingresos?*
-
- Do you currently receive services or support from any local agencies/non-profits?/¿Recibe actualmente servicios o apoyo de alguna agencia local/organización sin fines de lucro?*
- If yes, please select all that apply./Si es así, seleccione todas las opciones que correspondan.*
- Are you or anyone in your household a veteran?/¿Es usted o algún miembro de su hogar un veterano?*
- Have you received assistance from Harbor Connects previously?/¿Ha recibido asistencia de Harbor Connects anteriormente?*
-
-