Assistance Application/Solicitud de Asistencia
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  • Assistance Application/Solicitud de Asistencia

    Please note: Demographic information is gathered solely for the purpose of matching you to available services and for data purposes. This data is important to funders and helps us collect the funding needed to support our Neighbors. This information will not affect your ability to receive assistance. /Tenga en cuenta: La información demográfica se recopila únicamente para conectarlo con los servicios disponibles y para fines de recopilación de datos. Estos datos son importantes para los financiadores y nos ayudan a recaudar los fondos necesarios para apoyar a nuestros vecinos. Esta información no afectará su posibilidad de recibir asistencia.
  • Preferred Pronouns/Pronombres Preferidos
  • Gender/Género*
  • Ethnicity/Etnicidad*
  • Format: (000) 000-0000.
  • Do you have access to email?/¿Tienes acceso al correo electrónico?*
  • What is your preferred method of contact?/¿Cuál es su método de contacto preferido?*
  • Which community do you currently reside in?/¿En qué comunidad resides actualmente?*
  • Are you currently unhoused?/¿Está actualmente sin hogar?*
  • Are you open to entering shelter?/¿Está dispuesto a entrar en refugio?*
  • Are you currently at risk of eviction/becoming unhoused?/¿Actualmente corre el riesgo de ser desalojado o quedarse sin hogar?*
  • What type of assistance are you seeking at this time? (Select all that apply.)/¿Qué tipo de ayuda busca en este momento? (Seleccione todas las opciones que correspondan).*
  • Do you currently receive any benefits? (Select all that apply. Note: This will in no way affect you ability to receive assistance.)/¿Recibe actualmente algún beneficio? (Seleccione todas las opciones que correspondan. Nota: Esto no afectará de ninguna manera su posibilidad de recibir asistencia).*
  • Do you currently have any other sources of income?/¿Tiene actualmente otras fuentes de ingresos?*
  • Do you currently receive services or support from any local agencies/non-profits?/¿Recibe actualmente servicios o apoyo de alguna agencia local/organización sin fines de lucro?*
  • If yes, please select all that apply./Si es así, seleccione todas las opciones que correspondan.*
  • Are you or anyone in your household a veteran?/¿Es usted o algún miembro de su hogar un veterano?*
  • Have you received assistance from Harbor Connects previously?/¿Ha recibido asistencia de Harbor Connects anteriormente?*

  • Household Makeup/Composición del Hogar

    Please provide the name, age, and gender of all members of your household./Proporcione el nombre, la edad y el genero de todos los miembros de su hogar.
    • Adults (Do not include self)/Adultos (no se incluye a sí mismo) 
    • Gender/Género*
    • Preferred Pronouns/Pronombres preferidos
    • Ethnicity/Etnicidad*
    • Gender/Género
    • Preferred Pronouns/Pronombres preferidos
    • Ethnicity/Etnicidad
    • Gender/Género
    • Preferred Pronouns/Pronombres preferidos
    • Ethnicity/Etnicidad
    • Gender/Género
    • Preferred Pronouns/Pronombres preferidos
    • Ethnicity/Etnicidad
    • Gender/Género
    • Preferred Pronouns/Pronombres preferidos
    • Ethnicity/Etnicidad
    • Children/ Niños(as) 
    • Gender/Género*
    • Preferred Pronouns/Pronombres preferidos
    • Ethnicity/Etnicidad*
    • Gender/Género
    • Preferred Pronouns/Pronombres preferidos
    • Ethnicity/Etnicidad
    • Gender/Género
    • Preferred Pronouns/Pronombres preferidos
    • Ethnicity/Etnicidad
    • Gender/Género
    • Preferred Pronouns/Pronombres preferidos
    • Ethnicity/Etnicidad
    • Gender/Género
    • Preferred Pronouns/Pronombres preferidos
    • Ethnicity/Etnicidad
    • Gender/Género
    • Preferred Pronouns/Pronombres preferidos
    • Ethnicity/Etnicidad
  • How did you hear about Harbor Connects? (If you learned about us from a community member, please select other and put their name in the box.)/¿Cómo se enteró de Harbor Connects? (Si nos conoció a través de un miembro de la comunidad, seleccione "otro" y escriba su nombre en la casilla).*
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