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Assistance Application/Solicitud de Asistencia
Please note: Demographic information is gathered solely for the purpose of matching you to available services and for data purposes. This data is important to funders and helps us collect the funding needed to support our Neighbors. This information will not affect your ability to receive assistance. /Tenga en cuenta: La información demográfica se recopila únicamente para conectarlo con los servicios disponibles y para fines de recopilación de datos. Estos datos son importantes para los financiadores y nos ayudan a recaudar los fondos necesarios para apoyar a nuestros vecinos. Esta información no afectará su posibilidad de recibir asistencia.
Name/Nombre
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First Name/Nombre
Last Name/Apellido
Age/Edad
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0-17
18-25
26-64
65+
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Preferred Pronouns/Pronombres Preferidos
She/Her Ella
He/Him El
They/Them Ellos
Other
Gender/Género
*
Female/Femenina
Male/Masculino
Nonbinary/No Binario
Other
Ethnicity/Etnicidad
*
American Indian/Alaska Native (Indio Americano / Nativo de Alaska)
Asian/(Asiático)
Black/African American/(Negro/Afroamericano)
Hispanic/(Hispano)
Multiracial/(Multirracial)
Native Hawaiian/Other Pacific Islander/(Nativo hawaiano / otro isleño del Pacífico)
White/Blanco
Other
Preferred Language/(Idioma preferido)
*
Please Select
English/Inglés
Spanish/Español
Chinese (Mandarin)/Chino (mandarín)
Chinese (Cantonese)/Chino (cantonés)
Tagalog/Tagalo
Vietnamese/vietnamita
Korean/coreano
Armenian/armenio
Persian (Farsi)/Persa (farsi)
Persian (Dari)/persa (dari)
Arabic/árabe
Japanese/japonés
Russian/ruso
Other/Otro
Por favor seleccione
If other, please specify/Si es otro, por favor especifique
*
Phone Number/Número de teléfono
*
Please enter a valid phone number./Por favor, introduzca un número de teléfono válido
Do you have access to email?/¿Tienes acceso al correo electrónico?
*
Yes/Sí
No
Email (Email is our preferred method of communication. We will respond to your request via email.) / Correo electrónico (el correo electrónico es nuestro método de comunicación preferido. Responderemos a su solicitud por correo electrónico).
*
example@example.com
What is your preferred method of contact?/¿Cuál es su método de contacto preferido?
*
Call/Llamada
Text/Texto
Which community do you currently reside in?/¿En qué comunidad resides actualmente?
*
Harbor City
Harbor Gateway
San Pedro
Watts
Wilmington
Other
Address (If unhoused, please provide the city you currently reside in.)Dirección (Si no tiene vivienda, indique la ciudad en la que reside actualmente).
*
Street Address/Dirección
Street Address Line 2/Dirección linea 2
City/Ciudad
State/Estado
Zip Code/Codigo Postal
Are you currently unhoused?/¿Está actualmente sin hogar?
*
Yes/Sí
No
Are you open to entering shelter?/¿Está dispuesto a entrar en refugio?
*
Yes/Sí
No
Are you currently at risk of eviction/becoming unhoused?/¿Actualmente corre el riesgo de ser desalojado o quedarse sin hogar?
*
Yes/Sí
No
What type of assistance are you seeking at this time? (Select all that apply.)/¿Qué tipo de ayuda busca en este momento? (Seleccione todas las opciones que correspondan).
*
Rental Assistance/Asistencia de alquiler
Security Deposit/Depósito de seguridad
Shelter/Housing/Refugio/Vivienda
Car Assistance/Asistencia de coche
Hotel
Food/Groceries/Comida/comestibles
Household Items/Furniture/Artículos para el hogar/Muebles
Other/Otro
Other/Otro:
*
Please provide information regarding why you need support at this time?/Proporcione información sobre por qué necesita ayuda en este momento.
*
How much are you requesting?/¿Cuanto esta pidiendo?
*
Please Select
$0
$1 - $500
$501 - $1,000
$1,001 - $1,500
$1,501 - $2,500
$2,501 +
How will the funds be used? (If possible, please provide the exact amount being requested at this time.)/¿Cómo se utilizarán los fondos? (Si es posible, indique el monto exacto que se solicita en este momento).
*
Do you currently receive any benefits? (Select all that apply. Note: This will in no way affect you ability to receive assistance.)/¿Recibe actualmente algún beneficio? (Seleccione todas las opciones que correspondan. Nota: Esto no afectará de ninguna manera su posibilidad de recibir asistencia).
*
I receive no benefits at this time./No recibo ningún beneficio en este momento.
Medi-Cal (Health Insurance)/Medi-Cal (seguro médico)
Medicare (Health Insurance)/Medicare (seguro médico)
CalFresh (SNap)
General Relief (GR)/Alivio general (GR)
Supplemental Security (Disability) Income (SSI/SSDI)/Ingreso de Seguro Suplementario (por Discapacidad) (SSI/SSDI)
Unemployment/Desempleo
Short/Long Term Disability (EDD)/Incapacidad a corto y largo plazo (EDD)
Other/Otro
Other/Otro:
*
How much do you receive from selected benefit(s)? /¿Cuánto recibe de los beneficios seleccionados?
*
Who is your medical insurance provider?/¿Quién es su proveedor de seguro medico?
*
Do you currently have any other sources of income?/¿Tiene actualmente otras fuentes de ingresos?
*
Yes/Sí
No
If yes, please explain. /Si es así, por favor explique.
*
Do you currently receive services or support from any local agencies/non-profits?/¿Recibe actualmente servicios o apoyo de alguna agencia local/organización sin fines de lucro?
*
Yes/Sí
No
If yes, please select all that apply./Si es así, seleccione todas las opciones que correspondan.
*
Harbor Interfaith Services
Toberman Neighborhood Center
CIRCLE
Community Resource Center of Wilmington
SBCC
WLCAC
Other
Are you or anyone in your household a veteran?/¿Es usted o algún miembro de su hogar un veterano?
*
Yes/Sí
No
Have you received assistance from Harbor Connects previously?/¿Ha recibido asistencia de Harbor Connects anteriormente?
*
Yes/Sí
No
If yes, please explain when and what the assistance was for./En caso afirmativo, explique cuándo y para qué fue la ayuda.
*
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Household Makeup/Composición del Hogar
Please provide the name, age, and gender of all members of your household./Proporcione el nombre, la edad y el genero de todos los miembros de su hogar.
What is your household makeup?/ Cual es la Composición del Hogar
*
Please Select
Self/Yo
Adults only/Sólo adultos
Adults and Children 17 and under/Adultos y niños de 17 años o menos
Self and Children 17 and under/Yo y mis hijos de 17 años o menos
Por favor seleccione
Adults (Do not include self)/Adultos (no se incluye a sí mismo)
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Last Name/Apellido
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Male/Masculino
Nonbinary/No Binario
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He/Him/Él
They/Them/Ellos
Other
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American Indian/Alaska Native (Indio Americano / Nativo de Alaska)
Asian/(Asiático)
Black/African American/(Negro/Afroamericano)
Hispanic/(Hispano)
Multiracial/(Multirracial)
Native Hawaiian/Other Pacific Islander/(Nativo hawaiano / otro isleño del Pacífico)
White/Blanco
Other
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Age/Edad
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26-64
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Male/Masculino
Nonbinary/No Binario
Other
Preferred Pronouns/Pronombres preferidos
She/Her/ Ella
He/Him/Él
They/Them/Ellos
Other
Ethnicity/Etnicidad
American Indian/Alaska Native (Indio Americano / Nativo de Alaska)
Asian/(Asiático)
Black/African American/(Negro/Afroamericano)
Hispanic/(Hispano)
Multiracial/(Multirracial)
Native Hawaiian/Other Pacific Islander/(Nativo hawaiano / otro isleño del Pacífico)
White/Blanco
Other
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He/Him/Él
They/Them/Ellos
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American Indian/Alaska Native (Indio Americano / Nativo de Alaska)
Asian/(Asiático)
Black/African American/(Negro/Afroamericano)
Hispanic/(Hispano)
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Native Hawaiian/Other Pacific Islander/(Nativo hawaiano / otro isleño del Pacífico)
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American Indian/Alaska Native (Indio Americano / Nativo de Alaska)
Asian/(Asiático)
Black/African American/(Negro/Afroamericano)
Hispanic/(Hispano)
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Native Hawaiian/Other Pacific Islander/(Nativo hawaiano / otro isleño del Pacífico)
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American Indian/Alaska Native (Indio Americano / Nativo de Alaska)
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Multiracial/(Multirracial)
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They/Them/Ellos
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American Indian/Alaska Native (Indio Americano / Nativo de Alaska)
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How did you hear about Harbor Connects? (If you learned about us from a community member, please select other and put their name in the box.)/¿Cómo se enteró de Harbor Connects? (Si nos conoció a través de un miembro de la comunidad, seleccione "otro" y escriba su nombre en la casilla).
*
Harbor Interfaith Services/Servicios de Harbor Interfaith
Toberman Neighborhood Center/Centro Vecinal de Toberman
Council District 15/Consejo de Distrito 15
CIRCLE
Community Resource Center of Wilmington/Centro de recursos comunitarios de Wilmington
LAPD/Departamento de Policía
SBCC
211
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