Intakeformulier: Ademwerk

Intakeformulier: Ademwerk

Van spanning naar vrijheid: Ademwerk voor stress verlichting
Het gaat in dit formulier om je levensloop/pijnpunten/trauma ed. Zoals scheiding (ouders), pesten, ongeluk, overlijden, misbruik enz…

Deze informatie heb ik nodig om te bepalen hoe ik jou het beste kan ondersteunen tijdens de sessie. Dit intakeformulier blijft vertrouwelijk. Als je vragen of opmerkingen hebt tijdens het invullen van het intakeformulier kun je altijd contact met mij opnemen. Als je bepaalde vragen niet kan beantwoorden is dat geen probleem.
Datum*

DayMonthYear
Naam*

VoornaamAchternaam
Adres*

Straat en huisnummer

Huisnummer

PlaatsStaat / Provincie

Postcode
Email*
Telefoonnummer*

NetnummerTelefoonnummer
Geboortedatum*

DagmaandJaar
We beginnen vanaf de conceptie, ben je geboren uit liefde?*
Was je gepland/onverwacht, ben je ontstaan uit een verkrachting enz.
Hoe was de draagtijd van je moeder?*
Zong je moeder voor je, was ze relaxed/gestrestst/ziek, was je alleen of een meerling enz.
Hoe is jouw geboorte gegaan?*
Was je te vroeg/laat, is de bevalling ingeleid, ben je een couveuse kindje, was het een natuurlijke bevalling/keizersnede, kwam je met een tang/nap, zat je navelstreng om je nek enz.
Wat weet je van je vroege jeugd (0 tot 8 jaar)?*
In wat voor gezin ben je opgegroeid, was je een huilbaby, had je verlatingsangst, ben je gepest, mishandeld, misbruikt, zijn je ouders gescheiden enz.
Wat weet je van je tienerjaren?*
Ben je gepest, mishandeld, buitengesloten, misbruikt, zijn je ouders gescheiden enz.
Wat heeft zich allemaal vanaf 20 jaar t/m heden afgespeeld?*
Wat voor positieve en/of negatieve gebeurtenissen hebben zich nog voorgedaan, ben je getrouwd, alleen, gescheiden, heb je kinderen?
Ben je ooit in het ziekenhuis opgenomen geweest en/of heb je een operatie ondergaan?*
Zo ja, wanneer en waarvoor?
Heb je in het verleden letselschade opgelopen?*
Zo ja, wat voor?
Heb je hart problemen of andere aandoeningen die belangrijk zijn om te weten?*
Bv. hoge of lage bloeddruk, hernia, whiplash enz.
Hebben je ouders trauma's of jij weet?*
Zo ja, welke? Vraag er eventueel naar als dit nog kan.
Zijn er dierbare mensen ernstig ziek en/of overleden?*
Zo ja, hoe oud was jij toen en hoe is/was jullie band?
Ben je verslavingsgevoelig, verslaafd of verslaafd geweest?*
Bv. drugs, drank, eten, seks, gamen, gokken, shoppen enz. Zo ja, waaraan en wanneer?
Heb je wel eens drugs gebruikt?*
Cannabis, XTC of iets anders?
Heb je wel eens entheogene middelen gebruikt?*
Bv. Paddo's, Truffels, Cacao, Marihuana, Ayahuasca, Rape enz. Zo ja, hoe was dat?
Gebruik je medicatie of heb je medicatie gebruikt?*
Bv. pijnstillers, neusspray enz. Zo ja, welke en waarvoor?
Heb jij of een familie lid lichamelijke- en/of geestelijke aandoeningen?*
Bv. reuma, psychose, schizofrenie, anorexia, borderline, epilepsie enz.
Ben je op dit moment onder behandeling bij een therapeut, arts, psycholoog, psychiater enz?*
Zo ja, hoelang al, waarvoor en hoe vaak?
Hoe is jouw woon-/leefsituatie?*
Alleenstaand, met partner, met kind(eren), gescheiden enz.
Omschrijf in je eigen woorden jouw probleem en/of klachten*
Heb je al eens lichaamswerk en/of ademwerk ervaren?*
Zo ja, wat heb je gedaan en hoe was dat voor je?
Heb je /ben je

Hartklachten (hoge lage bloeddruk)Ernstige astmatische aandoeningenEpilepsieGlaucoomOoit een psychose gehadBorderlineSchizofrenieEen meervoudig persoonlijkheidsstoornisZwanger
Wat verwacht je van de sessie?*
Zijn er verder nog bijzonderheden van fysieke en/of emotionele aard die voor ons belangrijk zijn?*
Is er nog iets wat je wilt delen / wilt toevoegen of vragen?
Ondergetekende verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld.
Handtekening*

Powered by Jotform SignWissen
Should be Empty:

Intakeformulier: Ademwerk

Het gaat in dit formulier om je levensloop/pijnpunten/trauma ed. Zoals scheiding (ouders), pesten, ongeluk, overlijden, misbruik enz…