VISITA DI MEDICINA DELLO SPORT NON AGONISTICO A SCUOLA | NON-COMPETITIVE SPORTS MEDICINE EXAMINATION AT SCHOOL ON THE 25/10/2023

1
Name of the parent
Name
Surname
2
Nome
Name
Surname
3
Year of your child* Questo campo è obbligatorio.
YEAR 1 A
YEAR 1 B
YEAR 1 C
YEAR 2 A
YEAR 2 B
YEAR 2 C
YEAR 3 A
YEAR 3 B
YEAR 3 C
YEAR 4 A
YEAR 4 B
YEAR 4 C
YEAR 4 D
YEAR 5 A
YEAR 5 B
YEAR 5 C
YEAR 6 A
YEAR 6 B
YEAR 6 C
YEAR 7 A
YEAR 7 B
YEAR 7 C
YEAR 8 A
YEAR 8 B
YEAR 8 C
YEAR 9 A
YEAR 9 B
YEAR 9 C
YEAR FS0A
YEAR FS0B
YEAR FS1A
YEAR FS1B
YEAR FS1C
YEAR FS2A
YEAR FS2B
YEAR FS2C
4
Date of birth
Date
Mese
Giorno
Anno
5
Place of birth
6
Fiscal code* Questo campo è obbligatorio.
7
Email
esempio@esempio.com
8
Address for the invoice
9
Telephone number
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
10
Heart disease* Questo campo è obbligatorio.
Yes
No
11
Hypertension/ high blood pressure * Questo campo è obbligatorio.
Yes
No
12
Lung complications * Questo campo è obbligatorio.
Yes
No
13
Asthma* Questo campo è obbligatorio.
Yes
No
14
Tumors* Questo campo è obbligatorio.
Yes
No
15
Blood diseases( eg. blood clots, Hemophilia, sickle cell Disease, Vitamin k deficiency)* Questo campo è obbligatorio.
Yes
No
16
Unexpected death* Questo campo è obbligatorio.
Yes
No
17
Stroke* Questo campo è obbligatorio.
Yes
No
18
Liver disease* Questo campo è obbligatorio.
Yes
No
19
Kidney disease* Questo campo è obbligatorio.
Yes
No
20
Cholesterol* Questo campo è obbligatorio.
Yes
No
21
Diabetes* Questo campo è obbligatorio.
Yes
No
22
Measles* Questo campo è obbligatorio.
Yes
No
23
Diabetes* Questo campo è obbligatorio.
Yes
No
24
Asthma* Questo campo è obbligatorio.
Yes
No
25
Chicken pox* Questo campo è obbligatorio.
Yes
No
26
Asthma due to exercising* Questo campo è obbligatorio.
Yes
No
27
Mumps* Questo campo è obbligatorio.
Yes
No
28
Rubella( German measles)* Questo campo è obbligatorio.
Yes
No
29
Frequent bleeding* Questo campo è obbligatorio.
Yes
No
30
Viral hepatitis* Questo campo è obbligatorio.
Yes
No
31
Pertussis (whooping cough)* Questo campo è obbligatorio.
Yes
No
32
Headache* Questo campo è obbligatorio.
Yes
No
33
Mononucleosis* Questo campo è obbligatorio.
Yes
No
34
Rheumatic fever* Questo campo è obbligatorio.
Yes
No
35
Seizures* Questo campo è obbligatorio.
Yes
No
36
Any Genetic diseases* Questo campo è obbligatorio.
Yes
No
37
Tonsillitis* Questo campo è obbligatorio.
Yes
No
38
Epilepsy* Questo campo è obbligatorio.
Yes
No
39
Rheumatic diseases* Questo campo è obbligatorio.
Yes
No
40
Ear infections* Questo campo è obbligatorio.
Yes
No
41
Intestinal disease* Questo campo è obbligatorio.
Yes
No
42
Sinusitis* Questo campo è obbligatorio.
Yes
No
43
Gastritis - ulcer* Questo campo è obbligatorio.
Yes
No
44
Pneumonia* Questo campo è obbligatorio.
Yes
No
45
Kidney stones* Questo campo è obbligatorio.
Yes
No
46
Allergies* Questo campo è obbligatorio.
Yes
No
47
Urinary disturbances/disease* Questo campo è obbligatorio.
Yes
No
48
Thyroid disease* Questo campo è obbligatorio.
Yes
No
49
High uric acid* Questo campo è obbligatorio.
Yes
No
50
Other diseases not listed in the file
51
Are you currently taking any medicines?* Questo campo è obbligatorio.
Yes
No
52
If YES, which ones and with what modality/dosage?
53
I authorize the sports medical examination of my minor child in my absenceAutorizzo la visita medico sportiva di mio figlio minorenne in mia assenza
Acconsento - consents
non acconsento - not consents
Other
54

Me, the undersigned, declare, under my own responsibility, that I have understood this questionnaire in all its items, and that have informed the doctor of my current psychophysical conditions and my previous illnesses. He also declares that the information provided on the questionnaire is complete and truthful and that he has never been declared "NOT SUITABLE* or that he is not currently "SUSPENDED" by any public or private Sports Medicine facility. You declare that you have correctly understood the explanations on the exercise test and that you have obtained all the required clarifications from the medical and nursing staff.
55
Signing placewrite the name of the place you are in this moment
56
Signing datewrite the date of today
Data
Giorno
Mese
Anno
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Visita medica sportivaMedical examination for the issuance of the sports certificate on Wednesday 25/10/2023. The ECG will be performed by the nurse before that date.
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