Autorizo a Eastchester Family Services (EFS) a proporcionar Vacunas y Servicios de Atención Primaria.

Examen Físico/Examen deportivo	Vacunas	Examen de audición
Examen de la vista	Visita por enfermedad	Servicios de laboratorio

Autorizo que EFS solicite los beneficios del seguro según corresponda para pagar la atención que recibirá mi hijo.

La confidencialidad del paciente es importante en EFS, por lo tanto, le pedimos que nos proporcione la siguiente información:

Nombre de cualquier otro miembro de la familia u otra persona que usted autorice a hablar con nuestro personal, programar citas y/o recibir información personal de salud sobre su hijo:

*Cualquier otra persona NO mencionada anteriormente NO podrá acceder a ninguna información médica protegida de su hijo hasta que el padre o guardian legal actualice esta autorización.

 

*Se requerirá una identificación con foto de cualquier persona mencionada anteriormente que reciba información personal de salud sobre el paciente de EFS.

Al firmar a continuación, autorizo a EFS a proporcionar los servicios mencionados anteriormente.

Entiendo que, en virtud de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA), tengo ciertos Derechos del Paciente con respecto a mi información médica protegida.

 

Entiendo que Eastchester Family Services (EFS) puede usar o divulgar mi información médica protegida para tratamiento, pago u operaciones de atención médica, lo que significa brindarme atención médica a mí, al paciente, manejar la facturación y el pago, y encargarse de otras operaciones de atención médica. A menos que lo exija la ley, no habrá otros usos y divulgaciones de esta información sin mi autorización.

 

EFS tiene un documento detallado llamado "Aviso de Prácticas de Privacidad". Contiene una descripción más completa de sus derechos a la privacidad y cómo podemos usar y divulgar información médica protegida.

 

Entiendo que tengo derecho a leer el "Aviso de Prácticas de Privacidad" antes de firmar este acuerdo. Si lo solicito, EFS me proporcionará el "Aviso de Prácticas de Privacidad" más actualizado.

 

Mi firma a continuación indica que se me ha dado la oportunidad de revisar dicha copia del "Aviso de Prácticas de Privacidad. " Mi firma significa que estoy de acuerdo en permitir que EFS use y divulgue mi información médica protegida para llevar a cabo operaciones de tratamiento, pago y atención médica. Tengo derecho a revocar este consentimiento por escrito en cualquier momento, excepto en la medida en que EFS haya tomado medidas basadas en el consentimiento.

Milton Brown and Associates, Inc. dba Eastchester Family Services
www.eastchesterfamilyservices.com