Wilt u een klacht indienen of een second opinion aanvragen? (Selecteer 1 waarde)
*
Klacht indienen
Second opinion aanvragen
Uw gegevens
Naam
*
Voornaam
Tussenvoegsel(s)
Achternaam
Geboortedatum
*
-
Dag
-
Maand
Jaar
Datum
Telefoonnummer
*
Voer een geldig telefoonnummer in
E-mail
*
voorbeeld@voorbeeld.com
Werkgever
*
Is uw werkgever op de hoogte van deze aanvraag?
*
Ja
Nee
Uw consult bij de (bedrijfs)arts
Op welke datum heeft het consult bij de (bedrijfs)arts plaatsgevonden?
*
-
Maand
-
Dag
Jaar
Datum
Heeft u een schriftelijke terugkoppeling ontvangen van dit consult?
Ja
Nee
Uw klacht of twijfel
Waar twijfelt u aan?
De weergave van de stand van zaken
Het re-integratievoorstel: de werkzaamheden die u nog kunt uitvoeren
Het re-integratievoorstel: het aantal uren dat u nog kunt werken
Het re-integratievoorstel: de opbouw van de werkhervatting
Het aanvullende advies
De prognose
Het tijdstip van het consult
De locatie van het spreekuur
Het verloop van het consult
De behandeling
Opmerkingen
Controle of u een mens bent
*
Versturen
Should be Empty: