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Une moto
Qui est le titulaire de la carte grise ?
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Moi (conducteur principal)
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Usage prévu de mon véhicule
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Usage privé
Usage privé et professionnel
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Nombre de kilomètres annuels
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1 an
2 ans
3 ans
4 ans
5 ans
6 ans
7 ans
8 ans
9 ans
10 ans
11 ans
12 ans
13 ans
14 ans
15 ans
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17 ans
18 ans
19 ans
20 ans
plus de 20 ans
en nombre d'année
Mon bonus/malus actuel
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entre 0.50 et 3.50
Antécédents de sinistres au cours des 3 dernières années
J'ai fait l’objet d’une résiliation par un assureur
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Oui, pour sinistre
Oui, pour fausse déclaration
Oui, pour non paiement de prime
Oui, pour une autre raison
Nombre de sinistres déclarés au cours des 3 dernières années
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Votre date de naissance
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Jour
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Mois
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2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Votre situation matrimoniale
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Célibataire
Marié(e)
Pacsé(e)
En concubinage
Séparé(e)
Divorcé(e)
Veuf(ve)
Votre profession
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Employé du secteur privé
Employé du secteur public
Etudiant
Retraité
En recherche d'emploi
Cadre du secteur privé
Cadre du secteur public
Agent territorial
Ouvrier
Artisan
Commerçant
Profession libérale
Chef d'entreprise
Enseignant
Agriculteur et assimilé
Salarié agricole
VRP
Intermittent du spectacle ou forain
Au foyer
Autre
Type de permis de conduire
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Permis B Français
Permis A Français
Permis étranger dans l'Union Européenne
Permis étranger hors Union Européenne
Quand avez vous obtenu votre permis de conduire ?
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Jour
-
Mois
Année
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
Votre permis a-t-il déjà été suspendu, retiré ou annulé ?
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Non, jamais
Suspendu
Retiré
Annulé
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