Registro - Certificación Profesional para la Reconstrucción Multisectorial de Puerto Rico

Registro - Certificación Profesional para la Reconstrucción Multisectorial de Puerto Rico
Información del participante
Nombre:*
Nombre
Apellidos:*
Apellidos
SSN (últimos 4 números del seguro social):*
Fecha de nacimiento:*

YearMonthDay
Teléfono:*
Correo electrónico (email):*
Dirección física:*

Dirección línea 1

Dirección línea 2

CiudadEstado

Código postal
Ciudad:*
Zip Code*
Seleccione si la dirección postal es la misma que la dirección física.

Sí
Dirección postal:*

Dirección línea 1

Dirección línea 2

CiudadEstado

Código postal
Ciudad:*
Zip Code*
Si usted trabaja en una organización sin fines de lucro o un municipio indique el pueblo en donde trabaja. Si usted es estudiante indique el nombre de la institución a la que asiste:
Municipio/Organización/Universidad
Por favor, suba una foto de su identificación. Puede incluir foto de su licencia de conducir, pasaporte, REAL ID, certificado de nacimiento o la tarjeta electoral.

Cancelof
Indique grado de escolaridad más alto que ha obtenido:*

No completé escuela superiorCompleté la escuela superiorNo completé estudios universitariosCompleté grado asociado de colegio técnico y/o universidadBachilleratoMaestría o grado profesional graduadoDoctorado
¿Vive el participante en un residencial público, recibe asistencia de Sección 8 participa de algún otro programa de asistencia pública?*

SiNo
¿Está certificado el participante en Sección 3?*

SiNo
Situación de empleo:*

EmpleadoNo empleado
Favor subir documentos que respalden la información de empleo:
- Copia de la Planilla de Contribucion sobre Ingresos – Año mas reciente
- Copia Formulario W-2
- Copia Formulario 1040-PR (Servicios Profesionales)
- Carta de verificación de empleo
- Talonario de empleo (un talonario reciente)
- Carta si recibe beneficios del seguro social o seguro social por incapacidad
- Carta si recibe beneficios del PAN (Depto. de la Familia)
- Carta de beneficios de pension emitida por patrono o agencia
Favor subir documentos que respalden la información de empleo:

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Seleccione todas las fuentes de ingresos del hogar que le apliquen:

Programa de Ayuda Temporal para Familias Necesitadas (TANF)Programa de Asistencia Nutricional (PAN)Beneficios de Seguro por DesempleoSeguro SocialSeguro Social Suplementario (SSI, por sus siglas en ingles)Pension alimentariaPension por retiroPension de las Fuerzas ArmadasAlquiler de propiedadAnualidadesTrabajo propioIngresos de los hijosNo AplicaOtra Asistencia Social:
Certificación de No Ingreso

Debe firmar la certificación de no ingreso en caso de que haya indicado que no está empleado/a.
Certifico y reconozco bajo pena de perjurio que yo, o cualquier miembro de mi hogar,actualmente no recibo ningún ingreso. También reconozco que la información falsa, engañosa o incompleta constituye causa justa para denegar la participación en el Programa de Subvención en Bloque para Desarrollo Comunitario – Recuperación de Desastres (Programa CDBG-DR). Además, también reconozco el que proporcionar información falsa, engañosa o incompleta puede resultar en la restitución de los fondos incurridos en cualquier tipo de asistencia que se me brinde en virtud del Programa. Acepto proporcionar, previa solicitud, documentación sobre todas las fuentes de ingresos al Departamento de Vivienda de Puerto Rico (PRDOH), al Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano de los Estados Unidos (HUD) y/o al Subreceptor.

Bajo PENA DE PERJURIO, por la presente CERTIFICO y RECONOZCO que la declaración anterior es verdadera y correcta según mi leal saber y entender. Además, entiendo que proporcionar declaraciones falsas en este documento constituye un acto de fraude.

Advertencia: Cualquier persona que, a sabiendas, haga un reclamo o una declaración falsa ante HUD puede estar sujeta a sanciones civiles o penales según 18 U.S.C. § 287, 1001 y 31 U.S.C. § 3729.
Nombre del Aplicante

Nombre del AplicanteFecha
Limpiar
Indique ingreso anual familiar:*
(Asegúrese de incluir el total de las fuentes de ingreso suyas y de sus familiares: trabajo, asistencia social o nutricional, manutención de los hijos, pensión alimenticia, pensiones, jubilación, Seguro Social, Seguro Social suplementario (SSI), beneficio de Veteranos, ingresos por hijos y/o cualquier otro ingreso. La cantidad debe ser antes de cualquier deducción por impuestos, seguros, gastos médicos, manutención de los hijos, etc.)
Número de personas que residen en su hogar:*
Indique su condición de jefe de familia seleccionando una de las siguientes opciones:*

Jefa de familia soltera - MujerJefe de familia soltero - HombreJefe de familia no soltero (casada) - MujerJefe de familia no soltero (casado) - HombrePrefiero no contestar
Indique su raza y origen étnico seleccionando una de las siguientes líneas y columnas:*

Indio americano/nativo de AlaskaasiáticoNegro/AfroamericanoNativo de Hawái/otra isla del PacíficoBlancoIndio americano/nativo de Alaska y blancoAsiático y blancoNegro/Afroamericano y BlancoIndio americano/nativo de Alaska y negro/afroamericanoOtros multirracialesPrefiero no responder
Usted es:*

Latino HispanoLatino No Hispano
Información de asistencia financiera
¿Ha recibido en el último año algún tipo de ayuda financiera federal para fines profesionales y/o educativos? (Por ejemplo, becas, etc.)*

SiNo
Ayuda financiera federal que ha recibido:
Cantidad:*
Ponga 0 si no ha recibido ningún tipo de ayuda
Fecha de adjudicación:*

MonthDayYear
Fuente de financiamiento:*
Ponga ninguna si no aplica
Objetivo del financiamiento:*
Ponga ninguno si no aplica
¿Ha recibido alguna ayuda financiera federal en forma de beca Pell?*

SiNo
Detalles de ayuda financiera federal en forma de una Beca Pell:
Cantidad:*
Ponga 0 si no ha recibido ningún tipo de ayuda
Fecha de adjudicación:*

MonthDayYear
A qué institución se aplicó el financiamiento:*
Ponga ninguna si no le aplica
A qué clases se aplicó:*
Ponga ninguna si no aplica
Por favor, indique si está actualmente inscrito o estuvo inscrito en un curso (o cursos) igual o similar bajo cualquier otro programa financiado por el CDBG-DR:*

SiNo
Especifique el curso (o los cursos) y las fechas o periodo en que tomó los cursos:*
Incluya los documentos que respalden la información de asistencia financiera que proveyó anteriormente:

Si tiene alguna duda sobre los archivos que debe incluir, comuníquese a reconstruyepr@gmail.com
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Información del participante

Certificación de No Ingreso

Información de asistencia financiera