استكمال بيانات مستفيد
نأمل استكمال النموذج التالي بكل دقة
البيانات الشخصية
الاسم الرباعي
*
النوع
*
الرجاء التحديد
ذكر
أنثى
الحالة الاجتماعية
*
الرجاء التحديد
أعزب
متزوج
مطلق
أرمل
دولة الجنسية
تاريخ الميلاد
*
/
يوم
/
شهر
سنة
التاريخ
رقم الهوية
*
مصدر الهوية
بيانات الحساب البنكي
رقم الأيبان
*
البنك
الفرع
عودة
الإستمرار
بيانات الاتصال
رقم الجوال المسجل بأبشر
*
تليفون أرضي
البريد الإلكتروني
*
example@example.com
عودة
الإستمرار
المؤهل والوظيفة
المستوى التعليمي
*
الرجاء التحديد
ابتدائي
متوسط
ثانوي
جامعي
أمي
يقرأ ويكتب
دبلوم
ماجستير
دكتوراه
المهنة
*
الرجاء التحديد
موظف
أعمال حرة
متقاعد
عاطل
ربة منزل
طالب
أستطيع العمل في:
مصادر الدخل
لدي دورات تدريبية في:
راتب
تقاعد
تأمينات
ضمان اجتماعي
التأهيل الشامل
حساب المواطن
المناخ
أخرى
عودة
الإستمرار
بيانات السكن
المنطقة
*
الرجاء التحديد
القصيم
الرياض
مكة المكرمة
المدينة المنورة
الشرقية
عسير
تبوك
حائل
الحدود الشمالية
جازان
نجران
الباحة
تبوك
الجوف
عنوان السكن
*
نوع السكن
*
الرجاء التحديد
بيت مسلح
بيت شعبي
عشة
خيمة
شقة
دور
قش
صندقة
بيت شعر
فيلا
أخرى
ملكية السكن
*
الرجاء التحديد
إيجار
ملك
سكن أوقاف
بيت مشترك
سكن خيري
مكونات السكن
غرفة
صالة
مجلس
حوش
مطبخ
حمام
مستودع
أثاث السكن
ثلاجة
غسالة
مكيف
موقد
سخان
عدد السيارات المملوكة
عدد السيارات المملوكة
عدد الأراضي المملوكة
قيمة الفواتير الشهرية
عودة
الإستمرار
البيانات الصحية
الحالة البصرية
*
الرجاء التحديد
عمى كلي
عمى جزئي
مرض آخر
الرجاء التحديد
إعاقة عقلية
إعاقة جسدية
إعاقة سمعية
سكر
ضغط
فشل كلوي
شلل كامل
شلل نصفي
سرطان
توحد
ربو
التهاب كبدي
انيميا منجلية
انيميا البحر المتوسط
أخرى
نوع المرض
الرجاء التحديد
مستعصي
غير مستعصي
حالة العلاج
الرجاء التحديد
مستمر
متوقف
تكلف العلاج بالريال
ملاحظات
عودة
الإستمرار
المرفقات
صورة الهوية
تصفح الملفات
إسحب الملفات وأتركها هنا
اختيار ملف
Cancel
of
صورة بطاقة العائلة
تصفح الملفات
إسحب الملفات وأتركها هنا
اختيار ملف
Cancel
of
صورة التقرير الطبي
تصفح الملفات
إسحب الملفات وأتركها هنا
اختيار ملف
Cancel
of
صورة مشهد الراتب
تصفح الملفات
إسحب الملفات وأتركها هنا
اختيار ملف
Cancel
of
صورة إثبات ملكية السكن
تصفح الملفات
إسحب الملفات وأتركها هنا
اختيار ملف
Cancel
of
صورة رقم الأيبان
تصفح الملفات
إسحب الملفات وأتركها هنا
اختيار ملف
Cancel
of
مرفقات إضافية
تصفح الملفات
إسحب الملفات وأتركها هنا
اختيار ملف
Cancel
of
تأكيد وإرسال
Should be Empty: