Bilan perte de poids

Tu t'appelles* Ce champ est obligatoire.

Prénom

Nom de famille

Tu es* Ce champ est obligatoire.

Une femme

Un homme

Ton âge* Ce champ est obligatoire.

18-25 ans

25-35 ans

35-45 ans

+ de 45 ans

Email* Ce champ est obligatoire.

exemple@exemple.com

Quel est ton pseudo complet sur facebook ou Instagram ? pour que je puisse te retrouver.

Tu mesures* Ce champ est obligatoire.

entre 1m50 et 1m60

entre 1m60 et 1m70

entre 1m70 et 1m80

Plus de 1m80

Combien de kilos aimerais tu perdre? ?* Ce champ est obligatoire.

Entre 0 et 5 kilos

Entre 5 et 10 kilos

Entre 10 et 15 kilos

Plus de 15 kilos

Combien pèses-tu ?* Ce champ est obligatoire.

entre 45kg et 55kg

entre 55kg et 65kg

entre 65kg et 75kg

entre 75kg et 85kg

entre 85kg et 95kg

+ de 95kg

Comment as-tu pris ce poids ?* Ce champ est obligatoire.Plusieurs réponses possible

Grossesse

Malboufe

Arrêt du tabac

Alcool

Maladie

Je grignote

Manque d'activité physique

Stress

Autre

As-tu des problèmes de santé ? Prends tu un traitement au quotidien? Plusieurs choix possibles* Ce champ est obligatoire.

Non

Anti - dépresseurs

Anti - coagulants

Anti - Diabétiques

Traitement pour la thyroïde

Autre , si autre, merci de me le préciser lorsque qu’on discute 🙂

Fais-tu du sport ?* Ce champ est obligatoire.

OUINON

Aime tu le café ☕️ ? * Ce champ est obligatoire.

OUINON

Par quelle(s) problématique (s) penses tu être concernée? Coche toutes les cases qui te concerne.* Ce champ est obligatoire.

Je fais de la rétention

J'ai de la cellulite

Je suis quelqu'un de stressé

Je souffre de ballonnements

Je ne dors pas bien

J'ai la sensation d'avoir les jambes lourdes et une mauvaise circulation

Je n’ai rien de tout ça

Es - tu pré - ménopausée ou ménopausée ? Souffres tu de symptômes lié à ça ? si oui lesquels?* Ce champ est obligatoire.

Prise de poids

Ventre qui grossit

Humeur

Bouffées de Chaleur

Peau du visage ou du corps qui change

Cheveux ternes ou perte de cheveux

Je prends déjà un traitement pour m’aider

Je ne prends encore rien

As-tu des allergies ? composants ou alimentaires* Ce champ est obligatoire.

Es - tu enceinte ou maman allaitante?* Ce champ est obligatoire.

Ton alimentation ?* Ce champ est obligatoire.Plusieurs réponses possibles

Je cuisine beaucoup et mes repas sont équilibrés !

Je cuisine mais je sais pas si je mange équilibré !

Je ne cuisine pas !

Je grignote souvent !

Je saute des repas !

Je ne mange pas du tout équilibré !

Je me prive de manger !

Je déteste les légumes !

J'ai des allergies alimentaires !

J'aime trop le McDO !

Fais tu souvent des extras ( resto, bons repas, anniversaire, sorties ? …)* Ce champ est obligatoire.

OUINON

Ta motivation à atteindre ton objectif ?* Ce champ est obligatoire.

Je suis très motivé(e), c'est ma priorité

Je suis prêt(e) à faire les efforts nécessaires

Cela va être difficile, j'ai besoin d'un réel accompagnement

Es - tu prête à te challenger dans cette perte de poids ?* Ce champ est obligatoire.

Ouiii

Pourquoi Pas

Non merci

Quel est ton budget mensuel tout compris ?* Ce champ est obligatoire.

Entre 60€-80€ pour perdre entre 3 à5 kilos

Entre 80€ -100€ par mois pour un coup de pouce

Entre 100€ -130€ par mois pour un accompagnement complet de 3 mois

+ de 130€ par mois car je suis très pressée de dégommer mes kgs

As-tu déjà un compte Jolimoi ?* Ce champ est obligatoire.

Oui

Non

Je ne sais pas

Cliques sur « VALIDER » pour terminer le bilan

Ecris moi un message privé sur l'un de mes réseaux sociaux (Audrey Mouss ) en me précisant: « DIAG FAIT » + TON PRENOM ET NOM, pour que je puisse te retrouver plus facilement. Merci 😀