SOLICITUD DE SUBSIDIO/DESCUENTO DE TARIFA DE ESCALA MÓVIL DE CHS/WSCC 

Children's Home Counseling Services ofrece un programa de descuento de escala móvil para clientes y sus familias que puedan calificar para recibir asistencia con el costo de los servicios. Children's Home Counseling Services basará la elegibilidad del programa en el ingreso anual, la situación y el tamaño de la familia.

Children's Home Counseling Services no discrimina por edad, género, raza, orientación sexual, identidad de género, expresión de género, religión, discapacidad u origen nacional. Las Pautas Federales de Pobreza se utilizan para actualizar el programa de tarifas móviles anualmente para determinar los servicios con descuento.

 *Nota: La solicitud no garantiza la aprobación. Se pueden ofrecer opciones híbridas. Si tiene seguro, la aprobación se basará en lo permitido con el seguro para los servicios y solo se informará el pago real al seguro*

Puede revisar nuestra Política de privacidad para saber cómo se utilizan sus datos.

Children's Home Society of Idaho dba Children's Home Counseling Services utiliza mensajes SMS para comunicarse con los clientes. Al ingresar su número, opta por recibir mensajes SMS. Responda “PARAR” para optar por no participar. Responder “Ayuda” para recibir ayuda. Es posible que se apliquen tarifas de mensajes y datos.

¿Cuáles de los programas satisfacería sus necesidades?

Información Opcional

Los documentos de respaldo pueden incluir copias de declaraciones de impuestos, formulario W-2 u otra información que verifique que se requiere el ingreso total anual del hogar. Si no se incluyen documentos de respaldo con la solicitud, ésta será devuelta al solicitante.

Las personas que trabajan por cuenta propia deberán presentar detalles de los ingresos y gastos comerciales de los tres últimos meses. En el caso de hogares con dos padres, cada padre debe presentar prueba de ingresos.

Si se le otorga una tarifa con descuento, se notificará por escrito a la parte responsable. Las tarifas con descuento se basan únicamente en los ingresos, el tamaño de la familia y las pautas federales de pobreza. Puede haber un saldo por cada visita si no está cubierta por el seguro. Si existe una dificultad financiera que dificulta el pago de cualquier tarifa con descuento, la parte responsable puede comunicarse con el Centro de Asesoramiento de Warm Springs sobre un plan de pago u otras opciones. Los clientes aprobados para un subsidio tendrán un límite en la cantidad de sesiones que determinará el médico.

Acepto todos los requisitos del Programa de descuento de tarifa variable. Entiendo que proporcionar información falsa de cualquier tipo resultará en la terminación inmediata de este acuerdo y se me exigirá que pague la tarifa completa de la agencia por cada fecha de servicio brindado. Certifico que la información sobre el tamaño de la familia y los ingresos que se muestra arriba es correcta.