Complaint Form / Formulaire de plainte

Complaint Form/Formulaire de plainte
REFERRAL SOURCE DETAILS / DÉTAILS DE LA SOURCE DE RÉFÉRENCE (information about person making the complaint /information sur la personne qui fait la plainte)
Would you like this submission to be Anonymous/Souhaitez-vous remplir ce formulaire de façon anonyme?*
Name of complainant/Nom du plaignant*
Other name (preferred, alias, etc.)/Autre nom (préféré, alias, etc.)
Address of complainant/Adresse du plaignant*
Phone # of complainant/Numéro de téléphone du plaignant*
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
Email of complainant/Courriel du plaignant
example@example.com
Gender/Genre
Are they available for subsequent contact/Sont-ils(elles) disponible pour un suivi? *Please note that if you selected 'Anonymous' above, we won't be able to follow-up on your submission / Prendre note que si vous sélectionnez 'Anonyme' ci-dessus, nous ne pourrons pas faire un suivi de votre soumission*
Preferred communication method/Méthode de communication préferée

Phone/TéléphoneText/Message texteEmail/Courriel

PARTICIPANTS - Complainant - Service Recipient / Plaignant - Personne recevant le service
Who are you complaining for/Pour qui faîtes-vous la plainte?*

Yourself/Vous-mêmeSomeone else/Quelqu'un d'autre
Legal name/Nom légal*
Other name (preferred, alias, etc.)/Autre nom (préféré, alias, etc.)
Date of birth / Date de naissance*

MonthDayYear
Date
Current Address/Adresse courante*

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip Code
Phone number/Numéro de téléphone*
Gender/Genre
Email address/Adresse courriel
example@example.com
Preferred communication method/Méthode de communication préferée

Phone/TéléphoneText/Message texteEmail/Courriel
Child/children’s names and DOBs that we are involved with - Noms et dates de naissance de l'/des enfant(s) avec qui nous sommes impliqués

COMPLAINT DETAILS/DÉTAILS DE LA PLAINTE
Is there currently an open file/Y a t'il un dossier ouvert*

Yes/OuiNo/Non
Do you know the name or your worker and/or manager/Connaissez-vous le nom de votre travailleur(euse) et/ou gestionnaire?*

Yes/OuiNo/Non
What are the names of the worker and manager working on your file/Quels sont les noms du (de la) travailleur(euse) et gestionnaire qui travaillent sur votre dossier?*
Have you communicated your concern(s) to your worker and/or manager/Avez-vous communiqué votre (vos) inquiétude(s) avec votre travailleur(euse) et/ou gestionnaire?*

Yes/OuiNo/Non
What was the outcome/Quel a été le résultat?*
What steps have been previously taken to resolve your complaint? (i.e. contacting the Ombudsman, contacting the CFSRB, etc.). / Quelle étape avez-vous pris précédemment pour résoudre votre plainte (ex : contacter l'Ombudsman, contacter la CRSEF, etc.). *
Please summarize what the complaint is about/Veuillez résumer la plainte*
What would be your desired outcome for this complaint/Quel est le résultat espéré pour cette plainte?*
Should be Empty:

Complaint Form/Formulaire de plainte