Ficha cadastral de credenciado
Nome do atendente:
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Você é?
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Pessoa Jurídica
Dados Cadastrais - Pessoa Jurídica
Razão Social
Nome Fantasia
CRO-UF
CNES
CNPJ
Inscrição Estadual
Inscrição Municipal
Alvará de Func
Nome do representante legal:
Nome
Sobrenome
Nome completo do Resp. Técnico:
Nome
Sobrenome
CRO do Resp. Tec/UF
Dados Bancários (necessário dados em nome do contratante)
Nome do Banco
*
Nº do Banco
Nº da Ag - Dígito
*
Nº da C/C - Dígito
*
Informações da conta
*
Corrente
Poupança
Tipo de conta
Pessoa Física
Pessoa Jurídica
Pix:
Endereço do consultório
*
Endereço
Complemento
Cidade
Estado
CEP / Código Postal
Telefone
*
Favor inserir um número de telefone válido.
Telefone (2)
Favor inserir um número de telefone válido.
Celular (Não divulgado)
Favor inserir um número de telefone válido.
E-mail
*
exemplo@exemplo.com
Horário de atendimento
Possui:
Estacionamento
Acesso Cadeirante
Especialidade(s) que atua (assinar aqueles que serão oferecidas aos associados Odontomaxi)
*
Clínica Geral
Cirurgia
Dentística
Emergência
Emergência 24h
Endodontia
Implante
Odontopediatria
Ortodontia
Periodontia
Prótese
Radiologia
CURSOS DE APERFEIÇOAMENTO E ESPECIALIZAÇÃO
Concluído/Ano:
Em curso:
CORPO CLÍNICO
Possuí corpo clínico ?
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Sim
Não
Nome do dentista
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Nome
Sobrenome
CRO/UF
*
Especialidade:
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Gostaria de acrescentar mais algum?
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Sim
Não
Nome do dentista
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Nome
Sobrenome
CRO/UF
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Especialidade:
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Gostaria de acrescentar mais algum?
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Sim
Não
Nome do dentista
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Nome
Sobrenome
CRO/UF
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Especialidade:
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Gostaria de acrescentar mais algum?
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Sim
Não
Nome do dentista
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Nome
Sobrenome
CRO/UF
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Especialidade:
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Gostaria de acrescentar mais algum?
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Sim
Não
Nome do dentista
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Nome
Sobrenome
CRO/UF
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Especialidade:
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Gostaria de acrescentar mais algum?
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Sim
Não
Nome do dentista
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Nome
Sobrenome
CRO/UF
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Especialidade:
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Gostaria de acrescentar mais algum?
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Sim
Não
IDIOMAS
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Português
Libras
Inglês
Espanhol
Alemão
Italiano
Francês
Mandarim
Outros
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA EFETIVAÇÃO DO CREDENCIAMENTO
Cópia: CPF e RG ou cartão CNPJ, CRO, Alvará de Funcionamento, Inscrição Municipal ou INSS (autônomo), ficha deinscrição ISS (CCM - cadastro de contribuinte mobiliário), Certificado de Especialização, CRO do corpo clínico,comprovante de conta corrente.
Anexe aqui o documentos solicitados
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TERMO DE RESPONSABILIDADE
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Todas as informações aqui prestadas, bem como a veracidadedestas, são de minha inteira responsabilidade.
Afirmo estar ciente e de acordo com os valores de Unidade de Serviço Odontológico (USO) para as especialidades acima contratadas.
Declaro ter ciência que meus dados pessoais serão armazenados no sistema operacional utilizado pela Odontomaxi por cumprimento de obrigações de tutela da saúde junto a Agência Nacional da Saúde e demais órgãos pelo período de cumprimento de obrigações legais.
Também declaro para todo os fins de direito ter ciência e estar de acordo com a política de privacidade da Odontomaxi disponível no site. Autorizo a inserção de meu nome e dados na relação de credenciados Odontomaxi.
Local
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Data
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Dia
-
Mês
Ano
Data
PARTES
Confirmo, via assinatura eletrônica, nos moldes do art. 10 da MP 2.200/01 em vigor no Brasil, que estou De Acordo com o presente CONTRATO, e, por estar plenamente ciente dos termos, reafirmo meu dever de observar e fazer cumprir as cláusulas aqui estabelecidas, em vista do que posso acessar minha via do contrato através do endereço https://secure.d4sign.com.br e gerar versão impressa do mesmo, considerado o fato de já tê-lo recebido por e-mail.
TESTEMUNHAS
Confirmo, via assinatura eletrônica, nos moldes do art. 10 da MP 2.200/01 em vigor no Brasil, a celebração, entre as partes, do CONTRATO, em vista do que posso acessar minha via do contrato através o endereço https://secure.d4sign.com.br e gerar versão impressa do mesmo, considerado o fato de já tê-lo recebido por e-mail
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