You can always press Enter⏎ to continue
טופס הודעה על תאונה הראל
Hi there, please fill out and submit this form.
33
Questions
START
1
סוג הנזק
נזק עצמי
נזק עצמי וגם לצד ג
נזק רק לצד ג
תובעים את צד ג
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
2
הביטוח שיש לי הוא
מקיף
צד ג
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
3
שם המבוטח
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
4
תעודת זהות המבוטח
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
5
כתובת המבוטח
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
6
תאריך לידה
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
7
טלפון המבוטח
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
8
מס הרכב שלי
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
9
סוג רכב ושנת יצור
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
10
(ברכב שלנו)שם הנהג ברכב בעת התאונה
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
11
(ברכב שלנו)ת.ז של הנהג
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
12
(ברכב שלנו)תאריך לידת הנהג
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
13
(ברכב שלנו)רשיון נהיגה בתוקף
כן
לא
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
14
(ברכב שלנו)האם נהג ברשות המבוטח
כן
לא
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
15
תאריך המקרה
-
תאריך
שנה
חודש
יום
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
16
שעה התאונה בקירוב
אנא בחר
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
אנא בחר
אנא בחר
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
17
כתובת מקום האירוע
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
18
תיאור האירוע
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
19
היכן נגרם הנזק ברכבי
נזק קדימי
נזק אחורי
נזק ימין קדימי
נזק ימין אחורי
נזק שמאל קדמי
נזק שמאל אחורי
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
20
היכן נגרם הנזק בצד ג
נזק קדימי
נזק אחורי
נזק ימין קדימי
נזק ימין אחורי
נזק שמאל קדמי
נזק שמאל אחורי
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
21
סוג התאונה כללי
אנא בחר
בצומת מרומזרת
צומת ללא רמזורים
סטייה מנתיב
אי שמירת מרחק
נזק בחניה רכב עמד ללא נהג
אנא בחר
אנא בחר
בצומת מרומזרת
צומת ללא רמזורים
סטייה מנתיב
אי שמירת מרחק
נזק בחניה רכב עמד ללא נהג
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
22
מס רכב של צד ג
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
23
סוג הרכב אם ידוע
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
24
חברת הביטוח של צד ג
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
25
(ברכב צד ג)שם הנהג ברכב
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
26
(צד ג)שם בעל הרכב
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
27
(צד ג)כתובתו
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
28
טלפון נייד צד ג
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
29
שם סוכן הביטוח אם יש לצד ג
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
30
במידה ואתה חושב שאתה אשם האם אתה מאשר לחברת הביטוח לפצות את צד ג
כן
לא
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
31
מי לדעתך אשם בתאונה
אני
צד ג
לא יודע
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
32
תאריך מילוי הטופס
-
תאריך
שנה
חודש
יום
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
33
חתימה
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
Should be Empty:
Question Label
1
of
33
See All
Go Back
Submit
Submit