You can always press Enter⏎ to continue
טופס הודעה על תאונה הכשרה
Hi there, please fill out and submit this form.
33
Questions
START
1
סוג הנזק
נזק עצמי
נזק עצמי וגם לצד ג
נזק רק לצד ג
תובעים את צד ג
גניבה
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
2
הביטוח שיש לי הוא
צד ג
מקיף
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
3
שם המבוטח
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
4
תעודת זהות המבוטח
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
5
כתובת המבוטח
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
6
תאריך לידה
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
7
טלפון המבוטח
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
8
מס הרכב שלי
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
9
סוג רכב ושנת יצור
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
10
שם הנהג ברכב בעת התאונה
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
11
ת.ז של הנהג
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
12
תאריך לידת הנהג
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
13
רשיון נהיגה בתוקף
כן
לא
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
14
האם נהג ברשות המבוטח
כן
לא
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
15
תאריך האירוע
-
תאריך
שנה
חודש
יום
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
16
שעה התאונה בקירוב
אנא בחר
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
אנא בחר
אנא בחר
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
17
כתובת מקום האירוע
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
18
תיאור האירוע
Huge
Large
Normal
Small
Ok
quote
Created with Sketch.
Ok
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
19
היכן נגרם הנזק ברכבי
נזק קידמי
נזק אחורי
נזק ימין קידמי
נזק ימין אחורי
נזק שמאל קידמי
נזק שמאל אחורי
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
20
היכן נגרם הנזק בצד ג
נזק קידמי
נזק אחורי
נזק ימין קידמי
נזק ימין אחורי
נזק שמאל קידמי
נזק שמאל אחורי
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
21
סוג התאונה כללי
אנא בחר
בצומת מרומזרת
צומת ללא רמזורים
סטייה מנתיב
אי שמירת מרחק
נזק בחניה רכב עמד ללא נהג
אנא בחר
אנא בחר
בצומת מרומזרת
צומת ללא רמזורים
סטייה מנתיב
אי שמירת מרחק
נזק בחניה רכב עמד ללא נהג
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
22
מס רכב של צד ג
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
23
סוג הרכב אם ידוע
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
24
חברת הביטוח של צד ג
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
25
שם הנהג ברכב / בעל הרכב
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
26
כתובתו
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
27
טלפון נייד צד ג
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
28
שם סוכן הביטוח אם יש לצד ג
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
29
במידה ואתה חושב שאתה אשם האם אתה מאשר לחברת הביטוח לפצות את צד ג
כן
לא
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
30
מי לדעתך אשם בתאונה
אני
צד ג
לא יודע
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
31
תאריך חתימה על הטופס
-
תאריך
שנה
חודש
יום
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
32
שם ושם משפחה של החותם
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
33
חתימה
Previous
Next
Submit
Submit
Press
Enter
Should be Empty:
Question Label
1
of
33
See All
Go Back
Submit
Submit