Bilan perte de poids GRATUIT
Accompagnement phytothérapie et micronutrition
Ce bilan va me permettre de cibler tes besoins et problématiques afin de concevoir le programme le plus adapté pour atteindre ton objectif !
Je suis Nathalie, ta conseillère bien-être et beauté certifiée. Je te conseille et t'accompagne pour soulager au mieux tes maux du quotidien et pour améliorer ton bien-être physique, mental et émotionnel.
Tu t'appelles
*
Prénom
Nom de famille
Tu es
*
Une femme
Un homme
Ton âge
*
E-mail
*
exemple@exemple.com
Numéro de téléphone
*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Format: (000) 000-0000.
As-tu des enfants à charge ?
*
1
2
3
4 et +
Je n'ai pas/plus d'enfants à charge
Tu mesures
*
Quel est ton poids ?
*
Combien de kilos souhaites-tu perdre ?
*
Entre 1 et 3 kg
Entre 3 et 6 kg
Entre 6 et 10 kg
Entre 10 et 15 kg
+ de 15 kg
Comment as-tu pris ce poids ?
*
Grossesse
Malbouffe
Arrêt du tabac
Alcool
Grignotages
Maladie
Manque d'activité physique
Stress
Choc émotionnel
Ménopause
Autre
Ta relation au sucre ?
*
Addict. Je ne peux pas me passer d'aliments sucrés
Des pulsions par périodes
Des envies de sucre entre les repas
Pour le dessert et le goûter
J'utilise des alternatives au sucre blanc
Je souhaite réduire ma consommation
J'en mange très peu
As-tu des problèmes de santé
*
Non, je n'ai pas de suivi médical particulier
J'ai une pathologie spécifique sans traitement
J'ai une pathologie spécifique avec un traitement ponctuel
J'ai une pathologie spécifique avec un traitement en continu
J'ai une/des allergie(s)
IMPORTANT, si tu as une pathologie, un traitement, une allergie, merci de préciser ci-dessous :
*
Es-tu ménopausée ? :
*
Oui
Non
Pré-ménopause
Je suis un homme
As-tu le ventre gonflé ?
*
Oui
Non
As-tu des problèmes de digestion ?
*
Oui
Non
As-tu des problèmes de ballonnements ?
*
Oui
Non
As-tu des capitons, de la cellulite
*
Oui
Non
Fais-tu de la rétention d'eau ?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
Peut-être, mes membres inférieurs gonflent souvent
De quand date ta dernière détox ?
*
Je n'en ai jamais faite
Moins de 3 mois
Entre 3 et 6 mois
Entre 6 mois et 1 an
Plus d'un an
Es-tu stressé(e) ou anxieux(se) ?
*
H24, c'est mon quotidien
Souvent
De temps en temps
Au moment des menstruations
Du mal à gérer mes émotions en ce moment
Rarement, je gère assez bien mon stress
As-tu des problèmes de sommeil ?
*
Difficultés d'endormissement
Réveils nocturnes / Nuits agitées
Insomnie / Sensation de ne pas dormir
Apnée du sommeil
Au réveil, je suis encore fatiguée
Pas de problème, je me réveille en forme
Autre
Quelles sont tes habitudes de sommeil ?
*
Je dors moins de 6h/nuit
Je dors 6 à 8h/nuit
Je dors plus de 8h/nuit
Je me couche tôt (avant 22h)
Je me couche tard (après 22h)
Une fois couchée, je lis au lit
Une fois couchée, j'utilise les écrans (TV, téléphone, tablette, ordi)
Une fois couchée, je cherche à dormir de suite
Mon réveil est spontané ou je saute du lit dès la première sonnerie
Je n'arrive pas à ouvrir les yeux quand le réveil sonne
Activités physiques et sport ?
*
Je suis sédentaire, je marche très peu et je ne fais pas de sport
Je marche régulièrement en semaine et le week-end
Je me bouge uniquement le weekend
Je fais de la gym pour entretenir ma mobilité
Je fais surtout du "cardio"
Je fais du renforcement musculaire plusieurs fois par semaine
Je mixe "cardio" et "renfo", je suis assez sportive
Le niveau d'activité physique quotidien détermine les besoins énergétiques. Combien d'heures sont consacrées par jour aux activités cités ? (le total doit être de 24h)
*
Rows
Repos en position allongé (sommeil, sieste)
En position assise
(repos, TV, lecture, travail de bureau, transport, repas)
En position debout
(toilette, cuisine, ménage, déplacement dans la maison, travail de bout, vente, ...)
Activités physique d'intensité moyenne
(marche, yoga, jardinage, gymnastique, travail manuel sur machine)
Activités professionnelles physiques
(maçonnerie, plâtrerie, ...)
Activités intenses
(sport, travaux forestiers, terrassement, ...)
1h
2h
3h
4h
5h
6h
7h
8h
9h
10h
11h
12h
Ton alimentation actuelle ?
*
Je cuisine essentiellement des produits bruts, mes repas sont équilibrés
Je cuisine mais je ne sais pas si je mange équilibré
Je ne cuisine pas. Surgelés ou plats tout prêts
Je ne fais pas attention à la composition de mes assiettes
Je mange des légumes et fruits, crus ou cuits, tous les jours
Je mange des légumes et fruits, crus ou cuits, mais pas tous les jours
Je déteste les légumes
J'aime trop le McDo, pizzas, kebab, frites et compagnie
Je bois beaucoup de boissons sucrées (soda, café ou thé sucré, jus de fruits, sirop)
Je grignote souvent
Je saute des repas
Je me prive de manger
J'ai des allergies alimentaires
Partage moi une journée type dans ton assiette (petit déj / Déjeuner / Dîner / Collation(s)
*
Ta consommation d'eau ?
*
Je bois moins de 1 L par jour
Je bois entre 1 L et 1,5 L par jour
Je bois plus de 1,5 L par jour
Aucune idée
A quel moment bois-tu ?
*
Petites quantités tout au long de la journée
Au moment des repas
De grosses quantités en 1 ou 2 fois
Avant d'aller au lit car j'ai soif
Pendant la nuit
Ci-dessous, voici quelques photos témoignages. Laquelle ressemble-t-elle au plus à vos attentes ?
*
1. Je veux surtout à dégonfler du ventre
2. Je veux surtout à affiner ma silhouette
3. Je veux perdre les kilos qui se sont accumulés partout sur mon corps
Ton niveau de motivation à atteindre ton objectif ?
*
Je suis très motivé(e), c'est ma priorité
Je suis prêt(e) à faire les efforts nécessaires
Cela va être difficile, j'ai besoin d'un réel accompagnement
Pas vraiment motivé(e). J'ai donc conscience que je ne serais peut-être pas recontacté rapidement en fonction du nombre de demandes de bilans
Autre
Pourquoi tu t'es fixé cet objectif de perte de poids ?
*
Pourquoi c'est profondément important pour toi ? Qu'est-ce qui fait que tu as envie d'y arriver ? Qu'est-ce que ça va t'apporter ?
Sais-tu que les accompagnements phytothérapie-micronutrition et programmes compléments alimentaires doivent se faire sur 3 mois pour un résultat optimal ?
*
Oui
Non
Quel budget mensuel es-tu prêt(e) à mettre pour atteindre ton objectif ?
*
80 € max par mois, pour un coup de pouce
100 € par mois, pour dégommer mes kilos
130 € par mois, pour un accompagnement global sur mes kilos en trop et les facteurs bloquant
Une fois que tu auras validé ton bilan perte de poids, je vais pouvoir l'étudier avant de revenir vers toi. Comment souhaites-tu être recontacté(e) ?
*
Messenger
Instagram
WhatsApp
Appel / SMS
Email
Soumission
Should be Empty: