Wybierz lokalizację:
*
Tilburg
Eindhoven
Imię i nazwisko
*
Imię
Nazwisko
E-mail
*
przyklad@przyklad.com
Numer telefonu
*
Płeć
*
Kobieta
Mężczyzna
Data urodzenia
*
Please select a day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Dzień
Please select a month
Styczeń
Luty
Marzec
Kwiecień
Maj
Czerwiec
Lipiec
Sierpień
Wrzesień
Październik
Listopad
Grudzień
Miesiąc
Please select a year
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Rok
Imię i nazwisko rodzica do którego jest ubezpieczenie
Imię
Nazwisko
Data urodzenia rodzica
*
Please select a day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Dzień
Please select a month
Styczeń
Luty
Marzec
Kwiecień
Maj
Czerwiec
Lipiec
Sierpień
Wrzesień
Październik
Listopad
Grudzień
Miesiąc
Please select a year
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Rok
Numer telefonu rodzica
*
Adres zamieszkania rodzica
*
Ulica i numer domu
Numer domu
Miasto
Województwo
Kod pocztowy
Adres zamieszkania w Holandii
*
Ulica i numer domu
Numer domu
Miasto
Województwo
Kod pocztowy
Cel wizyty:
*
Wizyta kontrolna – dotyczy osób, które chcą zostać pacjentami Happy Dental. Pierwsze wizyta obejmuje szczegółowy wywiad zdrowotny, badanie jamy ustanej, zdjęcia diagnostyczne, ocenę potrzeb leczniczych oraz oczekiwań pacjenta. Ustalenie planu leczenia.
Wizyta konsultacyjna w kwestii jednego problemu –wizyta mająca na celu omówienie konkretnego problemu, np. bólu jednego zęba, podejrzenia próchnicy, krwawienia dziąseł. Dotyczy pacjentów chcących uzyskać jednorazową poradę i lub chcących wyleczyć dany problem.
Wizyta bólowa – pilna konsultacja w przypadku ostrego bólu zęba lub dziąseł, obrzęku, stanów zapalnych lub innych nagłych problemów stomatologicznych wymagających natychmiastowej interwencji.Wizyta ma na celu udzielenie pierwszej pomocy pacjentowi, ocenę stanu zęba , zaplanowanie dalszego leczenia.
Przeniesienie leczenia z innego gabinetu dentystycznego – kontynuacja leczenia rozpoczętego w innym gabinecie - konieczne będzie przesłanie dokumentacji medycznej oraz zdjęć diagnostycznych.
Wizyta na usunięcie zęba – konsultacja i/lub usunięcie zęba, ewentualnie skierowanie do chirurga szczękowego.
Leczenie stomatologiczne w ramach ubezpieczenia RMA
Potwierdź, że jesteś człowiekiem
*
Prześlij
Should be Empty: