特定保健指導_面談予約フォーム

1
面談をご希望する日時を選んで下さい。* This field is required.
2
人間による入力であることを確認させて下さい。* This field is required.■説明・コンピュータによる自動入力（いたずら）対策として行っています。お手数をおかけして申し訳ありません。
3
今回お受けになる面談は以下のいずれですか。* This field is required.
初回
最終（初回の4ヶ月後に行います）
4
お名前を漢字で教えて下さい。* This field is required.外国籍の方で漢字名でない方は、カタカナで結構です。
姓
名
5
お名前をカタカナで教えて下さい。* This field is required.外国籍の方で漢字名でない方は、カタカナで結構です。同じ入力を2回していただき、申し訳ありません。
姓
名
6
面談の方法をお選び下さい。* This field is required.■説明 ①オンライン ・面談当日、予定時刻の数分前に、{input7}様のスマートフォンに当方からショートメッセージを送ります。 ・ショートメッセージに記載されたURLをタップしていただくと、テレビ電話が可能となります。アプリのインストール等は不要ですが、通常のテレビ電話と同様に通信料はご負担していただくことになります。 ②対面 ・池田病院に来院いただく形になります。 ・静かな個室にてお話をさせていただきます。
オンライン（スマートフォンを使ったテレビ電話）
来院していただき対面でお話します
7
電話番号を教えて下さい。オンライン面談を希望された方は必ずスマートフォンの番号でお願いします。
有効な電話番号を入力してください。
8
電話番号を教えて下さい。オンライン面談を希望された方は必ずスマートフォンの番号でお願いします。* This field is required.入力例：09012345678
9
電話番号を教えて下さい。オンライン面談を希望された方は必ずスマートフォンの番号でお願いします。* This field is required.入力例：09012345678
10
メールアドレスを教えて下さい。確認のため2回入力して下さい。* This field is required.■説明 ・予約情報の確認用メールをお送りします。 ・面談の3日前になりましたら、予定日時をお知らせいたします。 ・保健指導に関するご連絡は基本的にメールで行います。 ・ご自身が頻回にチェックするアドレスでお願いします。
1回目
2回目
11
洋和会の医療機関による企業健診を受けて、特定保健指導の対象となりましたか。* This field is required.■洋和会の医療機関による健診は以下の通りです。・池田病院・川北温泉クリニック・未病医学センターによる訪問健診
はい
いいえ
12
ご所属の会社名を教えて下さい。* This field is required.できるだけ正式な名称でお願いいたします。
13
{input7}様のご住所を教えて下さい。* This field is required.■説明・重要な書類等を郵送する場合がございます。
番地・建物名等
住所
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都道府県
郵便番号
選択してください
選択してください
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