Polizza Vita

Cognome e Nome

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Data di nascita

Garanzia riservata a soggetti con età assicurativa al momento della sottoscrizione compresa tra 18 e 75 anni. Per la garanzia LTC età compresa tra i 18 ed i 70 anni.

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Qaule somma vorresti assicurare ?

Per quanti anni desideri assicurarti ?

Ricordati che allo scadere della polizza non potrai avere più di 80 anni ( esempio se hai 65 anni la polizza potrà avere una durata massima di 15 anni)

Sei fumatore (Tabacco e/o sigarette elettroniche)?

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Questionario anamnestico per la valutazione del rischio. La compagnia valutato lo stesso potrà richiedere ulteriori approfondimenti.Si prega di leggere attentamente le domande e rispondere SI o NO

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1. Negli ultimi 5 anni è stato ricoverato o si è sottoposto a visite specialistiche o interventi chirurgici, anche in day hospital, o attualmente è in attesa di farlo (salvo per interventi minori: ad esempio difetti della vista, deviazione del setto nasale, cure dentali, chirurgia estetica, impianto protesi articolare, appendicite, ernia, parto, emorroidi, ragadi, varici, lesioni a menischi/legamenti/tendini/fratture/alluce valgo)?
2. Soffre o ha sofferto di Tumori maligni? Il soggetto compilante puo' avvalersi del diritto all'oblio oncologico nei casi stabiliti dalla Legge 07 Dicembre 2023 n. 193 e dal Decreto Ministero della Salute del 22 Marzo 2024.
3. Soffre o ha sofferto malattie del sistema nervoso, neurologico o della psiche (psicosi, depressione, ansia, demenza, Alzheimer, Parkinson, malattia dei motoneuroni (compresa la SLA), sclerosi multipla, epilessia, malattia di Huntington, paralisi, paraplegia)?
4. Soffre o ha sofferto malattie dell’apparato respiratorio (bronchite cronica, asma, sarcoidosi, enfisema, tubercolosi, polmonite)?
5. Soffre o ha sofferto malattie dell’apparato cardiocircolatorio (infarto, coronaropatia, angina, valvulopatie, aritmie, cardiomiopatia, ictus, TIA – attacco ischemico transitorio, aneurisma, emorragia cerebrale)?
6 Soffre o ha sofferto malattie renali (insufficienza renale, glomerulonefriti, calcoli), genitourinarie (vescica, vie urinarie, prostata, utero, ovaie, cervice, mammelle)?
7.Soffre o ha sofferto malattie del sistema immunitario (spondilite anchilosante, artrite psoriasica, artrite reumatoide, connettivopatie, lupus, HIV e malattie correlate)?
8. Soffre ho ha sofferto malattie del sistema endocrino e metabolico (tiroide, diabete, malattie dell’ipofisi o del surrene, alterazioni del colesterolo)?
9. Soffre o ha sofferto malattie dell’apparato digerente (esofago di Barrett, ulcera, steatosi, epatite, cirrosi, pancreatite, morbo di Crohn, rettocolite ulcerosa, poliposi familiare)?
10. Soffre o ha sofferto di malattie che richiedono una terapia medica farmacologica per un periodo continuativo di oltre 30 giorni (salvo trattamento ipertensione)?
11.L’Assicurando pratica sport pericolosi (a titolo esemplificativo e non esaustivo: attività subacquee, freeclimbing, alpinismo, automobilismo, motociclismo, aviazione privata, deltaplano, aliante, parapendio, ultraleggeri, paracadutismo)?
12.L’Assicurando nell’esercizio della sua professione è esposto a speciali pericoli (a titolo esemplificativo e non esaustivo: contatto con amianto, materie venefiche, esplosive, fonditura, lavori su impalcature o tetti ad altezze superiori a 15 metri, lavori nel sottosuolo o in mare aperto, attività subacquee in genere, Forze armate, Forze dell’ordine, Vigili del Fuoco, ad esclusione del normale lavoro amministrativo d’ufficio, guardia giurata con trasporto valori, guardia del corpo, guida abituale di autocarri o autotreni con trasporto di sostanze pericolose, pilota di velivoli in genere o personale di bordo)?

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Quale rendita mensile vorresti assicurare in caso di perdita dell'autosufficienza?

Le rendite contrassegnate da un * nesessitano della compilazione di un apposito questionario

Questionario integrativo per la valutazione della garanzia Long Term Care

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01. È titolare di una pensione di inabilità o invalidità oppure ha fatto richiesta per ottenerla?
2.Necessita di ausili (quali sedia a rotelle, bastone, stampelle) o assistenza di una terza persona nello svolgimento di una o più delle attività quotidiane quali alzarsi dal letto e coricarsi, lavarsi, vestirsi, muoversi all’interno della casa, alimentarsi, andare in bagno, sedersi o alzarsi da una sedia, uscire a passeggio o fare la spesa?
3. Nella sua parentela consanguinea di primo grado (padre, madre, fratelli e sorelle) ci sono stati casi di una o più delle seguenti malattie prima dell’età di 65 anni: Malattia di Alzheimer, Demenza, Morbo di Parkinson, Malattia di Huntington, Malattia dei motoneuroni, sclerosi multipla?

La tua pressione arteriosa è compresa nei seguenti valori: MINIMA tra 60 e 90 mm Hg e MASSIMA tra 90 e 140 mm Hg?

Numero di Telefono

Si prega di inserire un numero di telefono valido.Format: (+39) 000-0000000.

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ASS-ARBITRO ASSICURATIVO

Come presentare un ricorso all'Arbitro Assicurativo (AAS)

Prima di ricorrere all’autorità giudiziaria è possibile presentare ricorso all’Arbitro Assicurativo tramite il portale disponibile sul sito internet dello stesso www.arbitroassicurativo.org dove è possibile consultare i requisiti di ammissibilità, le altre informazioni relative alla presentazione del ricorso stesso e ogni altra indicazione utile.

Preventivo Polizza sulla Vita TCM e Long Term Care