Betalingsformulier VERWIJSBRIEF/VOUCHER bloedafname

De Trompet 1900 B
1967 DB Heemskerk
Betalingsformulier VERWIJSBRIEF/VOUCHER bloedafname
Via onderstaande formulier plaatst u een bestellingen voor een verwijsbrief/voucher voor de bloedafname. Na verwerking ontvangt u van ons binnen 2 werkdagen een verwijsbrief/voucher met de gegevens van het prikpunt waar de bloedafname plaats kan vinden.
Volledige naam*

VoornaamAchternaam
Geslacht*

ManVrouw
Geboortedatum*

DayMonthYear
Address*

Straat

Toevoeging

PlaatsProvincie

Postcode
E-mail*

Confirmation Email
Opmerkingen

Bloedafname verwijsbrief/voucher

€31,52

Totaal

€0,00

Klarna: Slice it requires a minimum payment amount for these countries:

Germany: € 45, Finland and Australia: € 100