Betalingsformulier VERWIJSBRIEF/VOUCHER bloedafname

De Trompet 1900 B
1967 DB Heemskerk
Betalingsformulier VERWIJSBRIEF/VOUCHER bloedafname
Via onderstaand formulier plaatst u een bestelling voor een verwijsbrief/voucher voor de bloedafname. Na verwerking ontvangt u van ons binnen 2 werkdagen een verwijsbrief/voucher met de gegevens van het prikpunt waar de bloedafname plaats kan vinden.
Volledige naam

VoornaamAchternaam
Geslacht
Geboortedatum

DayMonthYear
Let op: geen bloedafname bij kinderen jonger dan 12 jaar.
Address

Straat

Toevoeging

PlaatsProvincie

Postcode
E-mail

Confirmation Email
Opmerkingen

Bloedafname verwijsbrief/voucher

€39,33

Total

Klarna: Slice it requires a minimum payment amount for these countries:

Germany: € 45, Finland and Australia: € 100