• 장기요양인정_신청서

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  • 대리인(보호자) 님은 어르신과 어떤 관계 인가요?

  • (가족 : 배우자, 자녀등 친인척 : 사촌 및 조카 등 이해관계인 : 사회복지사 및 지인 등)
  • 현재 어르신이 보호자(자녀, 배우자 등)가 있습니까?

  • (보호자는 함께 거주 또는 가끔 어르신을 위해 방문하는 자녀 및 배우자가 있는 경우 입니다.)
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