Anamnesebogen: Vitalstoff-Check
Wir behandeln deine Daten selbstverständlich vertraulich und geben sie nicht an Dritte weiter!
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beispiel@beispiel.de
Telefonnummer für die Terminvereinbarung
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Telefonnummer
Wann haben Sie am besten Zeit für ein Beratungsgespräch?
Vormittags 09:00 - 11:30 Uhr
Nachmittags 13:30 - 17:00 Uhr
Abends 18:00 - 20:00 Uhr
Körpergröße (in cm)
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Körpergewicht (in kg)
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Geschlecht
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Männlich
Weiblich
Nimmst eines der folgenden Medikamente ein? (zutreffendes bitte ankreuzen)
Antibabypille
Antidepressiva
Blutdrucksenker
Blutverdünner
Cholesterinsenker
Schmerzmittel (über längeren Zeitraum)
Sonstige
Bitte trage hier die Medikamente ein, die dir verordnet wurden:
Wurden bei dir bestimmte Krankheiten diagnostiziert? Wenn ja, welche?
Allergien
Arthrose / Arthritis
Asthma
Diabetes
Herzerkrankungen
Krebs
Lebererkankungen
Morbus Crohn
Multiple Sklerose
Neurodermitis
Osteoporose
Parkinson
Rheuma
Schilddrüsenunterfunktion
Schilddrüsenüberfunktion
Stoffwechselerkrankung
Hast du momentan Befindlichkeitsstörungen? (zutreffendes bitte ankreuzen)
Blutdruck erhöht
Cholesterin erhöht
Darmprobleme
Energielosigkeit & Erschöpftheit
Gelenkschmerzen
Gereiztheit
Gewichtszunahme am Bauch
Gewichtszunahme generell
Haarausfall
Hautprobleme (undefinierter Ausschlag)
Hautekzeme
Heißhunger auf Süßes
Heißhunger auf Herzhaftes
Konzentrationsstörungen (verstehe gelesene Texte schwer/ nicht)
Menstruationsbeschwerden
Migräne / Kopfschmerzen
Müdigkeit
Schlaflosigkeit oder Schlafstörungen
ich fühle mich gestresst
starke Schuppen auf dem Kopf
Vergesslich
Ich bin oft krank
Wie ernährst du dich? (zutreffendes bitte ankreuzen)
regelmäßig Fleisch
regelmäßig Fisch / Meerstiere
regelmäßig Gemüse (grüne Salate, Brokkoli, Kohlsorten)
regelmäßig Kartoffeln, Nudeln, Reis
Glutenfrei
Ketogen
Laktosefrei
nach Autoimmunprotokoll
Paleo / Steinzeitdiät
Vegan
Vegetarisch
Nimmst du Nahrungsergänzungsmittel ein? Wenn ja, welche?
Was ist dir wichtig? (mehrere Antworten zulässig)
Abnehmen
Gesünder ernähren
Immunsystem stärken
Jünger und fitter aussehen
Mehr Energie für meinen Alltag bekommen
Meine Gesundheit optimieren
Meine Krankheits-Symptome lindern oder wegbekommen
Meinen Schlaf verbessern
Muskeln aufbauen
Stress reduzieren
Ich möchte gerne etwas ändern, aber ich weiß nicht wie!
Ich hab schon so viel versucht, leider ohne (dauerhaften Erfolg)
Wie viel würdest du gerne abnehmen wollen?
5 - 10 kg
10 - 20 kg
20 - 30 kg
mehr als 30 kg
Wie wichtig ist es dir, jetzt eine Lösung zu finden?
*
sehr wichtig und dringend
wichtig
nicht so wichtig
egal
Isst du täglich zwischen 3 - 5 Portionen Obst und Gemüse?
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Ja
Nein
Ich esse deutlich mehr Obst und Gemüse
Was bist du bereit, täglich in deine Gesundheit zu investieren?
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2 - 3 EUR
4 - 5 EUR
6 - 7 EUR
So viel wie notwendig ist, um endlich gesund zu werden.
Welche gesundheitlichen Probleme möchtest du jetzt gelöst bekommen? Oder hast du konkrete gesundheitliche Ziele & Wünsche?
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