Inschrijven bij Apotheek Hoensbroek

Inschrijven bij Apotheek Hoensbroek

Wij leggen een dossier aan op naam en houden dit bij. Daarmee zorgen wij voor optimale medicatieveiligheid. Om het dossier compleet aan te maken hebben wij enkele gegevens van u nodig. Daarom vragen we u dit formulier in te vullen. De overschrijving bij uw huisarts, en de uitschrijving bij uw huidige apotheek verzorgen wij.
BSN (Burger Service Nummer)*
Geboortedatum*

DagMaandJaar
Datum
Naam*

VoorlettersAchternaam
Telefoonnummer (mobiel)*
Voer een geldig telefoonnummer in.
E-mail*
voorbeeld@voorbeeld.com
Huisarts*
Huidige Apotheek*
Ik geef Apotheek Hoensbroek toestemming:*

voor het beheren, bewerken en verwerken van mijn medicatiegegevens en -dossier.voor het opvragen en delen van mijn gegevens inclusief labwaarden en episodes met andere zorgverleners, waar mogelijk via het LSP.(wanneer nodig) geneesmiddelen in mijn brievenbus te bezorgen.
Ik wens:

Pro-Actief Herhalen: Apotheek Hoensbroek legt mijn medicijnen klaar als ik ze nodig heb en vraagt de recepten aan bij de huisarts.gebruik te maken van de afhaalautomaat op locatie Burgemeester Kessenpleingebruik te maken van de afhaalautomaat op locatie Hommerterwegmijn geneesmiddelen thuis (in de brievenbus) bezorgd te krijgengebruik te maken van een medicatierol ( / baxter / blister / GDS).
Relevante medische gegevens:
Vermeld: medicatiegebruik, chronische aandoeningen, allergieën / overgevoeligheden, gebruik van zelfzorgmiddelen, alcohol en/of drugs.
Ondergetekende verzoekt Apotheek Hoensbroek tot uitschrijving bij de huidige apotheek en het doorgeven van de overschrijving bij de huisarts.
Handtekening

Wissen
Should be Empty: