Žádost o zasílání informací v elektronické podobě
Žádám jako
*
Praktický lékař
Specialista
Odbornost speciality
*
Žádám o zasílání
*
INFORMACE O UKONČENÍ LŮŽKOVÉ PÉČE – Předběžná propouštěcí zpráva + Finálněuzavřená propouštěcí zpráva
NÁLEZY Z RADIODIAGNOSTIKY – Popisy z obrazového komplementu
VÝSLEDKY VYŠETŘENÍ Z LABORATOŘÍ – Výsledkové listy
Název poskytovatele zdravotních služeb
*
dle registrace na Krajském úřadu
Kód IČP (Identifikační číslo pracoviště)
*
Pozor neplést s IČZ !
Zodpovědná osoba
*
Titul před jménem
Jméno
Příjmení
Titul za jménem
Adresa
*
Ulice
Číslo popisné
Město
State / Province
PSČ
Email
*
example@example.com
Mobilní telefon
*
Prosím zadejte mobilní telefonní číslo
Komunikační rozhraní (lze využít pouze jeden typ komunikace)
*
eZprava (preferovaná)
MISE
MediData
Kód MISE nebo MediData
Vyplňte v případě volby komunikačního rozhraní MISE/MediData
Podpis
Odeslat žádost
Should be Empty: