Bilan perte de poids 2025

1
Tu t'appelles* Ce champ est obligatoire.
Prénom
Nom de famille
2
Tu es* Ce champ est obligatoire.
Une femme
Un homme
3
Ton âge* Ce champ est obligatoire.
18-25 ans
25-35 ans
35-45 ans
+ de 45 ans
4
Email* Ce champ est obligatoire.1
exemple@exemple.com
5
Numéro de téléphone* Ce champ est obligatoire.
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
6
Quel est ton pseudo FACEBOOK ? (Ou Instagram si tu préfères) - Précise le :* Ce champ est obligatoire.Exemple : Cindy morvilliers (Facebook) (Instagram)
(Ou Instagram si tu préfères 😃)
7
As-tu des enfants ?* Ce champ est obligatoire.
1
2
3
4 et +
Je n'ai pas d'enfant
8
Tu mesures* Ce champ est obligatoire.
entre 1m50 et 1m60
entre 1m60 et 1m70
entre 1m70 et 1m80
Au delà d' 1m80
Autre
9
Combien pèses-tu ?* Ce champ est obligatoire.
entre 45kg et 55kg
entre 55kg et 65kg
entre 65kg et 75kg
entre 75kg et 85kg
entre 85kg et 95kg
+ de 95kg
10
Combien de kg souhaites-tu perdre ?* Ce champ est obligatoire.
entre 1 et 3kg
entre 3 et 6 kg
entre 6 et 10 kg
entre 10 et 15 kg
+ de 15 kg
11
Qu'est ce qui est à l'origine de ta décision de perdre du poids ?* Ce champ est obligatoire.Plusieurs réponses possible
Recherche d'un mieux-etre
Projet de grossesse
Le regard des gens, des proches
Avoir une qualité de vie améliorée
Désir d'améliorer la vie sociale/pro
Déclic suite à un témoignage
Problème de santé lié au poids
Perte d'estime de soi
Autre
12
Comment as-tu pris ce poids ?* Ce champ est obligatoire.Plusieurs réponses possible
Grossesse
Mauvaise alimentation
Arrêt du tabac
Alcool
Maladie
Grignotage
Manque d'activité physique
Stress
Gestion du temps / repas rapide
Kilos Emotionnels
Autre
13
As-tu des problèmes de santé ?* Ce champ est obligatoire.Tu peux apporter une réponse plus précise dans l'onglet "Autre"
Non je n'ai pas de problème de santé physique et/ou psychologique
J'ai une pathologie particulière, une maladie chronique / sans traitement
J'ai une pathologie particulière, une maladie chronique / avec traitement
J'ai une allergie/intolérance
J'ai des troubles hormonaux
J'ai un trouble de santé psychologique (Stress, dépression, troubles alimentaires, phobie, burn out etc...)
Autre
14
Précise ici tu as des allergies ou des intolérances :* Ce champ est obligatoire.Exemple : Pas d'allergie ou Allergie Kiwi, Allergie Crustacés....
15
Précise ici si tu as des traitements :* Ce champ est obligatoire.Exemple : Pas de traitement ou Antidiabétique, médicaments tension
16
As-tu des problèmes de digestion?* Ce champ est obligatoire.
OUINON
17
As-tu le ventre gonflé?* Ce champ est obligatoire.
OUINON
18
As-tu des problèmes de circulation ?* Ce champ est obligatoire.
OUINON
19
Fais-tu de la rétention d'eau ?* Ce champ est obligatoire.
OUINON
20
As-tu de la cellulite ?* Ce champ est obligatoire.
OUINON
21
Fais-tu du sport ?* Ce champ est obligatoire.
OUINON
22
As-tu des troubles du sommeil ?* Ce champ est obligatoire.
OUINON
23
Consommes tu de l'eau en quantité suffisante selon toi ?* Ce champ est obligatoire.
OUINON
24
As-tu déjà suivi un régime/rééquilibrage seul(e) ?* Ce champ est obligatoire.
OUINON
25
As-tu déjà suivi un régime/rééquilibrage accompagné(e) par un professionnel formé ?* Ce champ est obligatoire.
OUINON
26
As-tu déjà été accompagné(e) par un(e) professionnel(le) sur ta santé émotionnelle, psychologique ?* Ce champ est obligatoire.
OUINON
27
Tes habitudes alimentaires ?* Ce champ est obligatoire.Plusieurs réponses possibles
Je cuisine beaucoup et mes repas sont équilibrés
Je cuisine mais je ne sais pas si je mange équilibré
Je ne cuisine pas
Je grignote souvent
Je saute des repas
Je ne mange pas du tout équilibré
Je me prive de manger
Je déteste les légumes
J'ai des allergies ou des intolérances alimentaires
J'aime les fast-food,&pizzéria, les bons plats d'hiver (raclette, ...)
Je manque de moyens pour manger équilibrer
Je manque de temps donc je vais souvent au plus rapide, sans la notion d'équilibre
Je suis plutôt sucrée
Je suis plutôt salée
Je suis sucrée&salée : je suis un(e) bon(ne) vivant(e)
J'ai un mode de vie festif (restaurants, repas familiaux, ...)
Je mange à table
Je mange sur le pouce
28
Ta motivation à atteindre ton objectif ?* Ce champ est obligatoire.
Je suis très motivé(e), c'est ma priorité
Je suis prêt(e) à faire les efforts nécessaires
Cela va être difficile, j'ai besoin d'un réel accompagnement
J'hésite encore à entamer cette démarche, j'ai peur d'être déçu(e)
29
Voici quelques témoignages !* Ce champ est obligatoire.Lequel te ressemble le + ?
30
Quel est ton budget mensuel tout compris ?* Ce champ est obligatoire.
80€ / 90€ par mois pour un coup de pouce
100€ / 110€ par mois pour un accompagnement complet de 3 mois
A partir de 120€ par mois car je suis très pressée de dégommer mes kgs
31
Nom
Prénom
Nom de famille
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