Spanish Heart and Solutions Referral Form

¿Es el cliente menor de edad?*

SíNo
Garante

(Si el cliente es un menor de edad o un adulto dependiente) La parte financieramente responsable. SE REQUIERE SSN/Fecha de Nacimiento PARA LOS SERVICIOS.
Nombre:

First NameLast Name
Relación al Cliente:
Fecha de Nacimiento:

MonthDayYear
Date
Dirección Postal:

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip Code
Teléfono:*
Please enter a valid phone number.
Número de seguro Social:*
Padre / TUTOR LEGAL

(si el Cliente es menor de edad): el tutor Legal debe firmar el consentimiento para el tratamiento y todas las liberaciones.
Padre / TUTOR LEGAL 1
Nombre:

First NameLast Name
Relación al Cliente:
Teléfono:*
Please enter a valid phone number.
Fecha de Nacimiento:*

MonthDayYear
Date
Padre / TUTOR LEGAL 2
Nombre:

First NameLast Name
Relación al Cliente:
Teléfono:
Please enter a valid phone number.
Fecha de Nacimiento:

MonthDayYear
Date

Contacto de Emergencia

(Se contacta SOLO si hay una emergencia médica o de salud mental). Persona a la que hay que contactar si no se puede contactar al padre/tutor de un menor.
Nombre:*

First NameLast Name
Teléfono:*
Please enter a valid phone number.
Relación al Cliente:*
Otra Información
¿Quién te dio la referencia?
Escuela (Si el cliente es menor de edad):
¿El cliente está actualmente bajo un compromiso o fue internado recientemente?*

SiNo
Indique la(s) fecha(s)

Seguro

Tenga en cuenta que, si bien podemos verificar la elegibilidad del seguro y el estado de la red, en el momento de la remisión, no podemos verificar los beneficios específicos de su plan y los costos de bolsillo con su compañía de seguros. Es su responsabilidad verificar sus propios beneficios y costos de bolsillo con su compañía de seguros por los servicios que se prestan. Para hacerlo, llame al número que figura en el reverso de su tarjeta de seguro antes de su primera sesión.
(Primario)

Si la cobertura es a través de una organización de Cuidado administrado, por favor, indique el nombre y número de póliza MCO además del número de identificación estatal.
Compañía: *
ID de miembro: *
Grupo #:*
Nombre del Titular en la Póliza: *
Suscriptor fecha de nacimiento:*

MonthDayYear
Date
Relación:*
Seguro*
Dirección Del suscriptor(cliente):*

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip Code
Tarjeta de seguro primario (anverso y reverso)

Cancelof
¿Tiene un seguro secundario?*

SiNo
(Secundario:)
Compañía:*
ID de miembro:*
Grupo #:*
Nombre del Titular en la Póliza: *
Suscriptor fecha de nacimiento:*

MonthDayYear
Date
Seguro*
Dirección Del suscriptor(cliente):*

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip Code
Tarjeta de seguro primario (anverso y reverso)

Cancelof
Divulgación de seguros

Tenga en cuenta que, si bien podemos verificar la elegibilidad del seguro y el estado de la red, en el momento de la remisión, no podemos verificar los beneficios específicos de su plan y los costos de bolsillo con su compañía de seguros. Es su responsabilidad verificar sus propios beneficios y costos de bolsillo con su compañía de seguros por los servicios que se prestan. Para hacerlo, llame al número que figura en el reverso de su tarjeta de seguro antes de su primera sesión.
He leído y entiendo las condiciones pautadas en este formulario en su totalidad. Entiendo que puede haber costos adicionales no cubiertos por mi seguro asociados con los servicios prestados*

Estoy de acuerdo
Por favor verifique que usted es humano*
Should be Empty:

Heart and Solutions Referral Form

Para poder completar este formulario en su totalidad, usted necesitará la siguiente información de la persona que requiere los servicios: Número de Seguridad Social, detalles del seguro y la información del responsable del seguro.

Al completar este formulario, alguien de Heart and Solutions se comunicará con usted dentro de los siguientes 5 días hábiles.

Demografía del cliente

Garante

Padre / TUTOR LEGAL

Padre / TUTOR LEGAL 1

Padre / TUTOR LEGAL 2

Contacto de Emergencia

Otra Información

Seguro

(Primario)

(Secundario:)

Divulgación de seguros