Formulario V

Nombre del proyecto*
Nombre de la empresa*
Oficio del trabajo*
Representante de seguridad de la empresa (si difiere de la persona competente):*

First NameLast Name
Número de teléfono*
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Persona competente – Credenciales actuales
Certificaciónde Construcción OSHAExperienciade Supervisor de Seguridad en la Construcción para el área mencionadaanteriormenteOtro
Nivel*
Años*
Otro*
Subcontratistas PersonaCompetente Firma*
Date*

MonthDayYear
Date
Impresion*
Telefono*
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Should be Empty:

Persona Competente: Áreas de Comptecencia