CITA PRÈVIA FISIO

1
El jugador/a que serà atés és menor d'edat?* Aquest camp és obligatori.
Seleccione
Seleccione
SÍ
NO
2
IMPORTANT!

AL SER MENOR D'EDAT HA D'ANAR ACOMPANYAT/DA DEL PARE, MARE O TUTOR/A, O AMB UNA PERSONA MAJOR D'EDAT AUTORITZADA
3
Any de naixement* Aquest camp és obligatori.
Seleccione
Seleccione
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
4
Nom i cognoms del jugador/a * Aquest camp és obligatori.
NOM
COGNOMS
5
DNI/NIE/PASSAPORT * Aquest camp és obligatori.
6
Nom i cognoms pare/mare/tutor/a* Aquest camp és obligatori.
NOM
COGNOMS
7
DNI/NIE/PASSAPORT pare/mare/tutor/a* Aquest camp és obligatori.
8
Nº Telèfon pare/mare/tutor/a* Aquest camp és obligatori.
9
Email * Aquest camp és obligatori.
ejemplo@ejemplo.com
Confirmeu el vostre email
10
Nº Telèfon del jugador/a* Aquest camp és obligatori.
11
Indiqueu breument el motiu de la consulta* Aquest camp és obligatori.
0/60
12
Escull dia i hora * Aquest camp és obligatori.
13
DOCUMENT DE CONSENTIMENT DE MANIPULACIÓ DE FISIOTERÀPIA
14
DOCUMENT DE CONSENTIMENT DE PROTECCIÓ DE DADES
15
Amb l'enviament d'aquest formulari accepto les condicions que s'especifiquen al document 'consentiment informat de manipulació de fisioteràpia' i al document LGPD* Aquest camp és obligatori.
Accepto
16
EN EL CAS DE NO PODER ASSITIR A LA CONSULTA, S'HA DE NOTIFICAR AMB UN MÍNIM DE 24 HORES D'ANTEL·LACIÓ AL TELÈFON 692 730 716.

EN EL CAS DE QUE NO S'ANUL·LI CORRECTAMENT ES PODRÀ PERDRE EL DRET DE SER ATÈS EN FUTURES OCASIONS.
Should be Empty: