SPALLA: TERAPIA MANUALE E RIABILITAZIONE

SESSO*

Codice Fiscale*

Nome e Cognome*

NomeCognome

Condizione lavorativa (indicare D se si ha un rapporto di dipendenza, altrimente indicare L in qualunque altro caso, anche di disoccupazione)*

Luogo di nascita*

Provincia di nascita*

Data di nascita*

GiornoMeseAnno

Profilo ECM*

Specializzazione (solo per medici)

Partita IVA professionista (da compilare se vuoi la fattura intestata a te come professionista). In alternativa scrivi NO*

codice univoco professionista (serve per la fattura elettronica, se non lo possiedi scrivi no)

PEC professionista (serve per la fattura elettronica,se non la possiedi passa all'item successivo)

Residenza professionale (indica via e civico dello studio prof.) Se non hai p.iva e studio indica via e civico di residenza personale*

CAP residenza professionale (indica il CAP della città dove hai lo studio prof.) se non hai P.IVA indica città di residenza professionale**

Città di residenza professionale (indica la città dove risiede lo studio prof.). Se non hai la P.IVA indica la città di residenza*

Sigla provincia residenza professionale (es. MI per MIlano). Se non hai P.IVA indica la sigla di prov. della residenza personale*

Denominazione azienda (da compilare se la fattura deve essere intestata alla tua azienda o all'azienda che paga il corso per te (es. Fisiosport srl). In alternativa scrivi NO**

Partita IVA azienda. In alternativa scrivi NO*

codice univoco AZIENDA (serve per la fattura elettronica, se non lo possiedi scrivi no)

PEC AZIENDA (serve per la fattura elettronica, se non la possiedi scrivi no)

via residenza azienda (inserisci via e civico della sede legale dell'azienda). In alternativa scrivi NO*

CAP residenza azienda (inserisci il CAP della citta' dove ha sede l'azienda). In alternativa scrivi NO*

Citta' residenza azienda (inserisci la citta' di residenza dell'azienda). In alternativa scrivi NO*

Sigla Provincia residenza azienda (es. MI per Milano). In alternativa scrivi NO*

recapito telefonico fisso

recapito telefonico mobile*

E-mail*

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