• PRÉ-CONSULTA

    Unidade Anália Franco - Rua Serra de Botucatu, 660 - Cj 114 - São Paulo / SP

  • Olá, tudo bem?

    Para que possamos lhe conhecer melhor, elaboramos este formulário com perguntas que são de extrema importância para realização da consulta.

    Muito obrigado pela colaboração.

  • Format: (00) 00000-0000.
  • Data de nascimento*
     / /
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • É gestante?*
  • Possui filhos?*
  • Possui convênio médico?*

  • Indique o tempo aproximado que você permanece em cada posição durante o seu dia:

  • Indique os tratamentos já realizados:*
    Rows
  • Possui alguma das doenças abaixo?
  • Faz uso de alguma medicação abaixo?*
    Rows
  • Já realizou algum procedimento (infiltração / endoscopia / cirurgia) na coluna?*
  • Já realizou alguma outra cirurgia?*
  • Ingere bebidas alcoólicas?*
  • Fuma cigarro?*
  • Estresse diário:*
  • Apresenta insônia?*
  • Pratica atividade física?*
  • Qual seu principal sintoma?*
  • Em qual região?*
  • Pinte a região do esquema abaixo que seja equivalente a região de onde você sente dor, formigamento ou perda de sensibilidade:
  • Qual o período do dia em que o seu sintoma piora?*
  • Está afastado do trabalho ou das atividades diárias pelo sintoma informado?*
  • Há quanto tempo está afastado?*

  •  

    Indique o número correspondente ao grau da sua dor no momento:

  • Image field 87
  •

  •  

    Este questionário foi concebido para dar informações de como a sua dor no pescoço afeta a sua capacidade de agir no dia-a-dia.

    Por favor, responda a cada seção deste questionário assinalando apenas UMA das opções que melhor se aplique ao seu caso.

    Sabemos que pode considerar como aplicáveis a si duas afirmações em cada seção mas, por favor, assinale apenas a opção que descreve melhor o seu problema.

  • Intensidade da dor*
  • Cuidados pessoais (lavar-se, vestir-se, etc.)*
  • Levantar coisas*
  • Leitura*
  • Dores de cabeça*
  • Concentração*
  • Trabalho / Actividades diárias*
  • Guiar um carro*
  • Dormir*
  • Atividades de lazer*

  • Quando se tem dores nas costas, algumas dificuldades podem fazer parte do seu dia a dia.

    Esta lista contém frases que as pessoas normalmente costumam utilizar para descrever situações rotineiras de quando sentem dores nas costas.

    Quando ler cada frase, pense em como você se sente hoje. Se você se identificar com alguma, marque SIM; caso não se identifique com a frase, marque NÃO.

  • *
    Rows

  • Por favor, responda a todas as seções.

    Marque apenas uma opção em cada seção, aquela que mais de perto descreve você hoje.

  • Intensidade da dor*
  • Cuidados pessoais (Vestir-se, tomar banho, etc)*
  • Pesos*
  • Andar*
  • Sentar*
  • De pé*
  • Sono*
  • Vida sexual (se aplicável)
  • Vida social*
  • Viagens*
  • Como conheceu a clínica Atualli?*
  • Autorizo compartilhar minhas informações desse formulário de Pré-Consulta com a Clínica Atualli para os devidos fins.*
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