FORMULIR PPDB SMA ISLAM LUMAJANG
TAHUN PELAJARAN 2025-2026
KETERANGAN TENTANG DIRI CALON SISWA
Nama Lengkap
Isi sesuai pada KK
Nama Panggilan
Jenis Kelamin
Please Select
Laki-Laki
Perempuan
Tempat Lahir
Isi sesuai pada KK
Tanggal Lahir
misalkan : 12 Januari 2005
Agama
Kewarganegaraan
Anak ke berapa
Jumlah saudara kandung
Jumlah saudara tiri
Jumlah saudara angkat
Anak Yatim / Piatu / Yatim Piatu
Silahkan Pilih
-
Yatim
Piatu
Yatim Piatu
Bahasa sehari-hari di rumah
Hobby
Cita-cita
KETERANGAN TENTANG TEMPAT TINGGAL
Alamat Rumah
Nomor Telepon / HP
Tinggal dengan
Please Select
Orang Tua
Saudara
Kakek/Nenek
Kos
Mondok
Lainnya
Jarak tempat tinggal ke sekolah
km
Kembali
Selanjutnya
KETERANGAN KESEHATAN
Penyakit yang pernah diderita (TBC / Cacar / Malaria dan lain -lain)
Kelainan Jasmani
Golongan Darah
Please Select
A
B
AB
O
-
Tinggi Badan
cm
Berat Badan
kg
KETERANGAN PENDIDIKAN
Asal Sekolah (SMP / MTs)
Tanggal Ijazah
misalkan : 12 Januari 2024 (Jika Ijazah sudah diterbitkan Sekolah Asal)
Nomor Ijazah
(Jika ijazah sudah diterbitkan Sekolah Asal)
Kembali
Selanjutnya
KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG
Nama Lengkap Ayah Kandung
Isi sesuai KK / KTP Ayah
Tempat Lahir Ayah
Isi sesuai KK / KTP Ayah
Tanggal Lahir Ayah
misalkan : 12 Januari 1970 (Isi sesuai KK / KTP Ayah)
Agama Ayah
Pekerjaan Ayah
Pendidikan Terakhir Ayah
Kewarganegaraan Ayah
KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG
Nama Lengkap Ibu Kandung
Isi sesuai KK / KTP Ibu
Tempat Lahir Ibu
Isi sesuai KK / KTP Ibu
Tanggal Lahir Ibu
misalkan : 12 Januari 1970 (Isi sesuai KK / KTP Ibu)
Agama Ibu
Pekerjaan Ibu
Pendidikan Terakhir Ibu
Kewarganegaraan Ibu
KETERANGAN TENTANG WALI
Nama Lengkap Wali
Isi sesuai KK / KTP Wali
Tempat Lahir Wali
Isi sesuai KK / KTP Wali
Tanggal Lahir Wali
misalkan : 12 Januari 1970 (Isi sesuai KK / KTP Wali)
Agama Wali
Pekerjaan Wali
Pendidikan Terakhir Wali
Kewarganegaraan Wali
Kembali
Selanjutnya
Unggah Berkas Persyaratan
Foto/Scan Ijazah SMP/MTs
Mencari File
Drag and drop files here
Choose a file
Upload Foto atau hasil Scan Ijazah SMP/MTs disini dengan format file jpg, jpeg, png, atau pdf berukuran maksimum 800 KB
Cancel
of
Foto/Scan Transkrip Nilai Ijazah SMP/MTs
Mencari File
Drag and drop files here
Choose a file
Upload Foto atau hasil Scan Transkrip Nilai Ijazah SMP/MTs disini dengan format file jpg, jpeg, png, atau pdf berukuran maksimum 800 KB
Cancel
of
Foto/Scan Akta Kelahiran
Mencari File
Drag and drop files here
Choose a file
Upload Foto atau hasil Scan Akta Kelahiran disini dengan format file jpg, jpeg, png, atau pdf berukuran maksimum 800 KB
Cancel
of
Foto/Scan Kartu Keluarga (KK)
Mencari File
Drag and drop files here
Choose a file
Upload Foto atau hasil Scan Kartu Keluarga (KK) disini dengan format file jpg, jpeg, png, atau pdf berukuran maksimum 800 KB
Cancel
of
Foto/Scan Kartu Indonesia Pintar (KIP) Bagi yang mempunyai
Mencari File
Drag and drop files here
Choose a file
Upload Foto atau hasil Scan Kartu Indonesia Pintar (KIP) bagi yang mempunyai disini dengan format file jpg, jpeg, png, atau pdf berukuran maksimum 800 KB
Cancel
of
Unggah Pas Foto
Mencari File
Drag and drop files here
Choose a file
Upload Pas Foto 3x4 disini dengan format file jpg, jpeg, atau png berukuran maksimum 1 MB
Cancel
of
Kirim
Should be Empty: