FORMULIR PPDB SMA ISLAM LUMAJANG
TAHUN PELAJARAN 2024-2025
Identitas Peserta Didik
Nama Lengkap
*
Isi sesuai pada KK
Nama Panggilan
*
Jenis Kelamin
*
Please Select
Laki - Laki
Perempuan
Tempat Lahir
*
Isi sesuai pada KK
Tanggal Lahir
*
misalkan : 12 Januari 2005
NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)
*
Isi sesuai pada Ijazah / Rapor
NIK (Nomor Induk Kependudukan)
*
Isi sesuai pada KK
Nomor KK (Kartu Keluarga)
*
Isi sesuai pada KK
Nomor Akta Kelahiran
Isi sesuai pada Akta Kelahiran
Agama
*
Kewarganegaraan
*
Please Select
WNI (Warga Negara Indonesia)
WNA (Warga Negara Asing)
Alamat Rumah
*
Isi sesuai pada KK
RT
*
Isi sesuai pada KK
RW
*
Isi sesuai pada KK
Dusun
Isi sesuai pada KK
Desa / Kelurahan
*
Isi sesuai pada KK
Kecamatan
*
Isi sesuai pada KK
Kabupaten / Kota
*
Isi sesuai pada KK
Nomor Telepon / HP Siswa
*
Tinggal dengan
*
Please Select
Orang Tua
Saudara
Kakek/Nenek
Kos
Lainnya
Bahasa Sehari - hari
Hobi
Cita - cita
Penyakit yang pernah diderita
Jika Ada
Transportasi ke Sekolah
Please Select
Jalan Kaki
Angkutan Umum
Sepeda Motor
Sepeda kayuh
Antar Jemput
Lainnya
Jarak Rumah ke Sekolah
km
Waktu Tempuh ke Sekolah
menit
Tinggi Badan
cm
Berat Badan
kg
Golongan Darah
Please Select
A
B
AB
O
Anak Ke
Jumlah Saudara
e-mail Peserta Didik
Unggah Pas Foto
Mencari File
Drag and drop files here
Choose a file
Upload Pas Foto 3x4 disini dengan format file jpg, jpeg, atau png berukuran maksimum 1 MB
Cancel
of
Kembali
Selanjutnya
Data Akademik Peserta Didik
Asal Sekolah (SMP / MTs)
*
Nomor Ijazah
Jika Ijazah sudah diterbitkan Sekolah Asal
Tanggal Ijazah
misalkan : 12 Januari 2024 (Jika Ijazah sudah diterbitkan Sekolah Asal)
Nomor Peserta Ujian SMP / MTs
sesuai pada SKHUN
Nilai Akhir SMP / MTs
sesuai pada Ijazah
Penerima KPS
Please Select
Ya
Tidak
Nomor KPS (Jika Menerima KPS)
Penerima PIP
Please Select
Ya
Tidak
Nomor PIP (Jika Menerima PIP)
Kembali
Selanjutnya
Data Orang Tua / Wali Peserta Didik
Nama Lengkap Ayah Kandung
*
Isi sesuai KK / KTP Ayah
Tempat Lahir Ayah
*
Isi sesuai KK / KTP Ayah
Tanggal Lahir Ayah
*
misalkan : 12 Januari 1970 (Isi sesuai KK / KTP Ayah)
Agama Ayah
*
Pekerjaan Ayah
*
Pendidikan Terakhir Ayah
Nama Lengkap Ibu Kandung
*
Isi sesuai KK / KTP Ibu
Tempat Lahir Ibu
*
Isi sesuai KK / KTP Ibu
Tanggal Lahir Ibu
*
misalkan : 12 Januari 1970 (Isi sesuai KK / KTP Ibu)
Agama Ibu
*
Pekerjaan Ibu
*
Pendidikan Terakhir Ibu
Alamat Orang Tua
*
Nomor Telepon / HP Orang Tua
*
Data Wali Peserta Didik (Jika Ada)
Nama Lengkap Wali
Isi sesuai KK / KTP Wali
Tempat Lahir Wali
Isi sesuai KK / KTP Wali
Tanggal Lahir Wali
misalkan : 12 Januari 1970 (Isi sesuai KK / KTP Wali)
Agama Wali
Pekerjaan Wali
Pendidikan Terakhir Wali
Alamat Wali
Nomor Telepon / HP Wali
Kembali
Selanjutnya
Unggah Berkas Persyaratan
Foto/Scan Kartu Keluarga (KK)
Mencari File
Drag and drop files here
Choose a file
Upload Foto atau hasil Scan Kartu Keluarga (KK) disini dengan format file jpg, jpeg, png, atau pdf berukuran maksimum 800 KB
Cancel
of
Foto/Scan Akta Kelahiran
Mencari File
Drag and drop files here
Choose a file
Upload Foto atau hasil Scan Akta Kelahiran disini dengan format file jpg, jpeg, png, atau pdf berukuran maksimum 800 KB
Cancel
of
Foto/Scan KTP Orang Tua
Mencari File
Drag and drop files here
Choose a file
Upload Foto atau hasil Scan KTP Orang Tua disini dengan format file jpg, jpeg, png, atau pdf berukuran maksimum 800 KB
Cancel
of
Foto/Scan Ijazah atau SKL SMP/MTs
Mencari File
Drag and drop files here
Choose a file
Upload Foto atau hasil Scan Ijazah atau SKL SMP/MTs disini dengan format file jpg, jpeg, png, atau pdf berukuran maksimum 800 KB
Cancel
of
Kirim
Should be Empty: