My signature and date below authorizes each of the following [Mi firma y fecha a continuación autorizaa cada uno de los siguientes] :
1. I authorize WELLNESS PHARMACY to directly bill Medicare, Medicaid Medicare Supplement, or other insurer(s) on my behalf, for medical supplies and/or medications furnished to be by WELLNESS PHARMACY and assign my rights to benefits from such insurers to WELLNESS PHARMACY.
[Yo autorizo a WELLNESS PHARMACY a facturar de mi parte directamente a Medicare, Medicaid, Medicare Suplemento o algun otro Seguro que este a mi nombre para suministros médicos o medicamentos. Cedo mis derechos a los beneficios de tales seguros a WELLNESS PHARMACY.]
2. I authorize any holder of medical information about me to release to WELLNESS PHARMACY, my physician(s), caregiver, CMS, its agents and to primary and/or other medical insurer any information needed to determine or secure eligibility information and/or reimbursement for covered services.
[WELLNESS PHARMACY obtendrá informacion medica o cualquier otra información necesaria para procesar solicitud y/o solicitudes que permitan determinar elegibilidad y obtener reembolso por el suministro de medicamentos y/o insumos médicos.]
3. I have received the following information: Medicare Supplier Standards, Notice of Privacy Practices, Patient Rights & Responsibilities, Complaint Reporting Information, and Warranty Information.
[He recibido la siguiente información: Estandares de los suplidores de Medicare, Aviso de las practicas de privacidad, Derechos y Responsabilidades de el paciente, Como reportar problemas e Información sobre la Garantia.]