En caso de una emergencia, autorizo ​​a Arise Psychiatric Medical Group a comunicarse con la siguiente persona en mi nombre:

Como paciente o tutor legal de un paciente menor, acepto pagar todos los servicios prestados. Esta oficina puede facturar a mi(s) compañía(s) de seguro según sea necesario. Soy financieramente responsable de todos los servicios no cubiertos. Autorizo ​​a esta oficina a divulgar mi información para procesar cualquier solicitud.

Si tiene seguro médico, tenga en cuenta que los beneficios son sólo una ESTIMACIÓN. La cobertura puede ser diferente si no se ha alcanzado su deducible o si se ha alcanzado el máximo anual.

Tenga en cuenta que si se niega a pagar su deducible antes de su cita, no se le brindarán los servicios. El personal tendrá que reprogramar su cita para una fecha futura. Los pacientes con 2 o más citas reprogramadas (debido a deducibles impagos) serán dados de alta automáticamente de nuestra oficina.

Al firmar a continuación, certifico que he leído y acepto lo anterior y que acepto los términos.

Debido al abuso generalizado de sustancias controladas en nuestra comunidad, así como al aumento de la censura de la DEA por la falta de control de las sustancias controladas por parte de los médicos, Arise Psychiatric Medical Group está implementando una política estricta de sustancias controladas para todos los pacientes, con efecto inmediato.

1. Las recetas controladas incluyen estimulantes (medicamentos para el TDAH como Ritalin, Adderall, Concerta, Vyvanse) y benzohipnóticos (Ativan, Xanax, Klonopin, Ambien y Lunesta.)
2. Arise Psychiatric Medical Group (APMG) no repondrá sustancias controladas por teléfono. Es su responsabilidad asegurarse de tener una cita con un psiquiatra o enfermera practicante de APMG antes de que se le acabe la sustancia controlada.
3. APMG no le recetará ninguna sustancia controlada si no ha sido atendido en 90 días, para su debido seguimiento y seguridad.
4. APMG no reabastecerá ninguna sustancia controlada recetada por otro médico, incluso si usted y ese médico tienen sus propios acuerdos personales.
5. Si una sustancia controlada se envía a una farmacia, APMG no enviará copias duplicadas del mismo medicamento a otra farmacia. Informe al psiquiatra de APMG al momento de la cita si desea que le envíen el medicamento a una nueva farmacia. Una vez enviada la sustancia controlada, APMG no puede enviar la misma receta por un mínimo de 30 días.
6. Si se ha encontrado usando en exceso o abusando de sustancias controladas, o si se le acaban y experimenta síntomas de abstinencia, llame a la oficina y lo ayudaremos de la mejor manera posible.

Albert Ma, MD Psiquiatra de adultos certificado por la junta Psiquiatra certificado de niños y adolescentes

Kingwai Lui, DO Psiquiatra

Setare Eslami, MD Psiquiatra

Verifico que he recibido esta información y doy mi consentimiento a las pautas establecidas por mi médico.

PARA PACIENTES MENORES DE 18 AÑOS: Certifico que tengo la tutela legal del paciente y estoy autorizado a tomar decisiones de atención médica para el paciente.

 

Por la presente autorizo ​​a Arise Psychiatric Medical Group a divulgar toda la información médica a las compañías de seguros mencionadas anteriormente o a un abogado designado con el propósito de administración y evaluación de reclamos, revisión de utilización y auditoría financiera. Esta autorización sigue siendo válida y efectiva desde la fecha de la firma hasta que sea revocada por escrito.

Entiendo que puedo solicitar una copia de la autorización.

Leí esta autorización y la entiendo.

Por la presente asigno a Arise Psychiatric Medical Group todo el dinero al que tengo derecho para gastos médicos y/o quirúrgicos relacionados con los servicios prestados por Arise Psychiatric Medical Group pero no para extender mi deuda a dicho médico y/o cirujano.

Quedo entendido que cualquier dinero recibido de las compañías de seguros mencionadas anteriormente además de mi deuda se cargará a mi cuenta.

Entiendo que soy financieramente responsable ante Arise Psychiatric Medical Group por los cargos no cubiertos por este acuerdo.

Además, acepto, en caso de falta de pago, asumir el costo de los cobros y/o los costos judiciales y los honorarios legales razonables en caso de que sea necesario.

La siguiente es una lista de reglas que permitirán un uso eficiente de su tiempo y el de la práctica.

Autorice las prácticas específicas escribiendo sus iniciales en los espacios provistos y firmando a continuación.

Acuerdo de Cita Perdida

Las iniciales y la firma significan un entendimiento y acuerdo con lo siguiente:

Debido a la larga lista de espera de pacientes que necesitan ser atendidos, tenemos una política de citas estricta. Cuando un paciente no se presenta a su cita programada o la cancela demasiado cerca de la hora programada, no podemos completar esta cita con otro paciente que necesita desesperadamente servicios psiquiátricos. Nuestra estricta política de citas es nuestro intento de garantizar que nuestros pacientes reciban la atención que necesitan.

Los pacientes serán dados de alta de Arise Psychiatric Medical Group si ocurre cualquiera de las siguientes situaciones:

CANCELACIONES:

• 2 cancelaciones de última hora
• 3 cancelaciones en total (incluso si el paciente llama dentro del plazo de 24 horas)

NO MÁS ESPECÁCULOS:

• Si el paciente no se presenta a su evaluación inicial
• 2 no presentaciones

Al firmar a continuación, certifico que he leído y acepto lo anterior y que acepto los términos.

Yo, el abajo firmante, acepto cumplir con todas las citas de administración de medicamentos y planes de tratamiento con Arise Psychiatric Medical Group, Inc. Entiendo que mi médico me exige que regrese según sea médicamente necesario para estas citas (según su criterio.)

1. Tomaré mis medicamentos según lo prescrito por mi médico; Hablaré con mi médico antes de cambiar la dosis.
2. No aceptaré las mismas recetas de ningún otro médico.
3. Yo me ocuparé de mis medicamentos. Mi médico solo reemplazará recetas perdidas, robadas o dañadas a su discreción, y se me cobrará una tarifa de resurtido de $20.
4. Mi médico solo aprobará resurtidos anticipados a su discreción y se me cobrará una tarifa de resurtido de $20.
5. Mi médico NO aprobará resurtidos cuando el consultorio del médico esté cerrado.
6. Solicitaré todos los resurtidos llamando a mi farmacia y solicitando que envíen la solicitud por fax al centro durante el horario de atención del médico al menos 5 días antes de tomar mi última dosis de medicamento.
7. Sé que mi médico puede cambiar o suspender mi medicamento si no alivia mis síntomas.
8. Entiendo que si pierdo mi cita programada DEBO programar una cita de seguimiento y mis medicamentos solo se reabastecerán hasta esa fecha, y se me cobrará una tarifa de reabastecimiento de $20.
9. Entiendo que se me exigirá que me vean al menos cada 3 meses para continuar con los servicios.
10. Entiendo que si no me han atendido en 6 meses, no se darán resurtidos y tendré que programar una cita para un nuevo paciente.

Entiendo que si este contrato se rompe en cualquier momento o si mi médico considera que estoy abusando de algún medicamento recetado, los servicios con Arise Psychiatric Medical Group se suspenderán inmediatamente y se me derivará a otro centro junto con un suministro final de 30 días. de medicamentos.

*Acepto TODOS los cumplimientos anteriores dentro de este contrato con Arise Psychiatric Medical Group.

USO Y DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DE SALUD

*Se requiere una autorización separada para autorizar la divulgación o el uso de notas de psicoterapia, según se define en las regulaciones federales que implementan la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico.

DERECHOS

• Puedo inspeccionar u obtener una copia de la información de salud que estoy divulgando al firmar este formulario.
• Tengo derecho a recibir una copia de esta autorización.
• Puedo revocar esta autorización en cualquier momento, pero debo hacerlo por escrito y presentarlo a la siguiente dirección:
              1500 Haggin Oaks Blvd Suite 202, Bakersfield, CA 93311
• El destinatario podría volver a divulgar la información divulgada de conformidad con esta autorización. En algunos casos, dicha nueva divulgación no está prohibida por la ley de California y es posible que ya no esté protegida por la ley federal de confidencialidad (HIPAA.) Sin embargo, la ley de California prohíbe a la persona que recibe mi información de salud hacer más divulgación de la misma a menos que se obtenga de mí otra autorización para dicha divulgación o a menos que dicha divulgación sea específicamente requerida o permitida por la ley.