Nome
*
First Name
Last Name
Social Security
Telephone
*
Format: (000) 000-0000.
Email
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example@example.com
Endereco
*
Street Address
Street Address Line 2
Cidade
Estado
Postal / Zip Code
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Titular
Nome
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First Name
Last Name
Estado civil
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Single
Married
Gender
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Female
Male
Data de Nascimento
*
/
Month
/
Day
Year
Date
Tobacco?
*
Yes
No
Ocupação:
*
Voce planeja fazer o seu imposto para 2024?
Sim
Nao
Renda Anual
Nome do seu PCP/Medico?
Telephone do Seu Medico?
Liste todos os medicamentos prescritos tomados, com que frequência e por qual motivo.
Você deseja solicitar cobertura para sua esposa? Se não, clique em Avançar
*
Yes
No
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Renda do Titular
Selecione um tipo de Renda
Please Select
Empresa/Self Employment
Trabalho/job
Desempregado
Social Security
Aposentado
Ocupação:
Voce tem uma Renda adicional?
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Sim
Nao
Ocupação da Renda adicional?
Renda Anual
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Dependente
Se não houver dependente, clique em Next
Dependente 1 Nome
First Name
Last Name
Social Security
Gender
Homen
Mulher
Relação
Please Select
Esposa
Filho
Filha
Data De Nascimento
/
Month
/
Day
Year
Date
Tobacco?
Yes
No
Ocupação:
Selecione um tipo de Renda
Please Select
Empresa/Self Employment
Trabalho/job
Desempregado
Social Security
Aposentado
Renda Anual
Dependent 2 Nome
First Name
Last Name
Social Security
Gender
Female
Male
Relação
Please Select
Esposa
Filho
Filha
Data de Nascimento
/
Month
/
Day
Year
Date
Tobacco?
Yes
No
Dependent 3 Nome
First Name
Last Name
Social Security
Gender
Female
Male
Relação
Please Select
Esposa
Filho
Filha
Data De Nascimento
/
Month
/
Day
Year
Date
Tobacco?
Yes
No
Social Security
Liste todos os medicamentos prescritos tomados, com que frequência e por qual motivo.
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Perguntas Gerais de saúde.
Atualmente está segurado por um plano médico, ou Obamacare?
*
Sim
Nao
não tenho certeza
Liste o nome da sua seguradora atual:
Você ou alguém da sua família está grávida ou querendo engravidar?
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Sim
Sim, eu gostaria de engravidar
Nao
não tenho certeza
Informe o nome da pessoa que o indicou:
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