Antrag neue Tarifposition Rollstuhl

Antrag zur Aufnahme einer neuen Tarifposition

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Neue Tarifposition
Bezeichnung*
Eingliederung in Kapitel*
Zwischen Position...*
...und Position*
Folgende Unterlagen sind dem Antrag beizulegen
(bitte entsprechend nummerieren)

1. Fotos

2. Produktmuster (wird bei Bedarf von der TK angefordert)

3. Publikationen/Studien

4. Auflistung von Indikationen

5. Auflistung von Kontraindikationen

6. Angaben zum Einsatzbereich

7. Prospektmaterial
1. Fotos*

Cancelof
3. Publikationen/Studien

Es können mehrere Dateien hochgeladen werden.
Cancelof
4. Indikationen
Bitte alle Indikationen auflisten.
5. Kontraindikationen
Bitte alle Kontraindikationen auflisten.
6. Einsatzbereich
Bitte Einsatbereich beschreiben.
7. Prospektmaterial

Es können mehrere Dateien hochgeladen werden.
Cancelof
Bestätigung der Vollständigkeit*

Ich bestätige, dass meine Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen.

Gesuch abschliessen

Für Gesuche betreffend weiteren Tarif Ziffern muss zuerst dieser Antrag durch 'Absenden' abgeschlossen werden und anschiessend kann das Formular über den Link auf der Website erneut aufgerufen werden.
Datum des Antrags*

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