Nieuwe Cliënt Inschrijving

Nieuwe Cliënt Inschrijving

Prosperity Kinesiologie
Naam

VoornaamAchternaam
Voorletters
Geboortedatum

DayMonthYear
Geslacht
Telefoon nummer:
Format: 000 000 0000.
E-mail
voorbeeld@voorbeeld.com
Adres:

Straat

Straat 2

StadProvincie

Postcode
Burgerlijke Staat
In geval van nood.
Contact voor Noodgevallen:

VoornaamAchternaam
Relatie
Telefoon Nummer
Format: 000 000 0000.
Hobby's / sport
Beroep
Neemt u momenteel medicijnen?
Zo ja, vermeld het dan hier
Wat is uw hulpvraag en/of met welke klachten gaat u de behandeling aan? (lichamelijk /psychisch)
Wat is de hoofdklacht?
Heeft je klacht nadelen? Zo ja welke?
Heeft je klacht voordelen? Zo ja welke?
Stel je voor dat je wakker wordt en deze klacht is volledig verdwenen. Wat zou dat voor je betekenen? Wat zou je dan kunnen doen dat nu niet lukt, welke activiteiten zou je weer oppakken, en welke doelen of dromen zouden dan dichterbij komen?
Noem ook andere klachten die je weleens hebt (lichamelijk/psychisch)?
Wanneer zijn de klachten (hoofdklacht en andere klachten) begonnen? En was dit acuut, chronisch of chronisch terugkerend)
Heb je langer dan drie maanden last van pijn of andere lichamelijke klachten?
Is er een reguliere diagnose gesteld? Zo ja welke?
Welke artsen/ therapeuten heeft u geraadpleegd of bent u verwezen?
Is je verteld dat je met je klacht moet leren leven?
De Cliënt stemt wel / niet in dat gedurende de behandeling of achteraf verslag wordt gedaan aan de huisarts en / of collega-verwijzer
Naam en adres huisarts en / of collega verwijzer

Emailadres

Straatnaam

StadProvincie

Postcode
Telefoon Nummer
Format: 000 000 0000.
De Cliënt stelt het wel / niet op prijs dat informatie vooraf bij de huisarts, specialist of collega therapeut wordt ingewonnen. Indien er informatie wordt uitgewisseld, gaat dit via jou als klant.
Speelden er stressvolle of onprettige gebeurtenissen in je leven rond de periode dat je klachten begonnen? (ongeluk, operatie, narcose, zwangerschap, problemen met tanden, vaccinaties, infecties, verhuizing, overlijden van naaste, wisseling van baan, ontslag, reizen, psychische stress, etc
Is er in de afgelopen jaar iets belangrijks gebeurd of is er iets op dit moment nog steeds iets belangrijkst aan de hand in je leven?
Zijn de symptomen meer/minder aanwezig afhankelijk van het weer, seizoen, tijdstip van dag/nacht, thuis/werk, binnen/buiten?
Zijn er eerdere ziektebeelden geweest, die zich nu niet meer tonen?
Over welk lichaamsdeel/orgaan/psyche maak je jezelf het meest zorgen?
Komen er in jouw familie erfelijke (psychische) ziekten voor. Zo ja welke?
Heb je verschillende behandelingen (medicijnen, therapieën) geprobeerd en gaf niets blijvende volledige verlichting?
Ervaar je de onzekerheid en onduidelijkheid omtrent je aandoening als beangstigend?
Roept het hebben van je (pijn)klachten regelmatig frustratie bij je op?
Wat heb je tot nu toe aan de klachten gedaan?
Is het mogelijk dat de klacht die je ervaart, een weerspiegeling is van iets anders waar je geen aandacht aan hebt besteed? In plaats van de klacht te beschouwen als een probleem, zouden het wellicht onderbuikgevoelens kunnen zijn die je iets proberen te vertellen. Als je geen aandacht schenkt aan emotionele signalen, communiceert je lichaam mogelijk via fysieke signalen.
Vink aan wat van toepassing is, meerdere keuzes mogelijk
Ben je bang dat je klachten zullen verergeren of nooit meer weg zullen gaan?
Is je pijn symmetrisch ofwel heb je last van bijvoorbeeld beide armen of beide zijden van je rug?
Zijn je (pijn)klachten soms erger en soms minder, in plaats van constant?
Heb je bij een bepaalde activiteit soms geen last en op een ander moment opeens wel last?
Verschuift je pijn binnen je lichaam wel eens van plek?
Zijn je klachten wel eens een periode (een dag, een week of langer) geheel weg geweest?
Heb je opgemerkt dat je pijn of klachten toenemen in of vlak na stressvolle situaties/periodes?
Ben je in je leven slachtoffer (geweest) van fysiek geweld, seksueel misbruik, emotioneel misbruik of emotionele of fysieke verwaarlozing?
De bovenstaande vragen geven aanwijzingen. Over het algemeen geldt: hoe meer vragen je met ‘ja’ hebt beantwoord, hoe meer symptomen je hebt, en hoe meer je klachten variëren in intensiteit en locatie, hoe waarschijnlijker het is dat emotionele factoren (onbewust) een rol spelen.

We raden je aan bij langdurige (pijn)klachten met je (huis)arts te bespreken of deze denkt dat het SOLK kan zijn. Door het gesprek over de mogelijkheid van SOLK te openen, kunnen wellicht onnodige onderzoeken, behandelingen of medicatie (en daarmee veel tijd en kosten) worden voorkomen.
Vink aan wat van toepassing is, meerdere keuzes mogelijk
Welke medicijnen, homeopathische middelen, vitaminen, mineralen, e.d. gebruik je? (Indien supplementen neemt, neem deze mee naar de afspraak.)
Ben je ergens allergisch voor?
Hoe is de ontlasting?
Rook je?
Operatie? (welke, wanneer)
Ongeluk? Zo ja wat voor soort ongeval? Flinke val?
Bent je ingeënt tegen? meerdere keuzes mogelijk
Andere inentingen, bv. buitenlandse reizen ? zo ja welke
Is er sprake van hoge koorts?
Is er sprake van orgaantransplantatie? zo ja welke
Is er sprake van implantaten? zo ja welke
Vink aan wat van toepassing is, meerdere keuzes mogelijk
Bent u op dit moment zwanger?
Is er sprake van diabetis?
Is er nog iets wat hier niet tussen staat wat belangrijk is? zo ja
Slaap je snel in?
Slaap je goed door? (minimaal 6 uur achter elkaar?
Word je uitgerust wakker?
Word je voortijdig wakker?
Op welke leeftijd was je het meest gelukkig en waarom?
Hoe voel je je nu? Geef een cijfer tussen 1 en 10?
Dank je voor het invullen. Uiteraard ga ik zeer vertrouwelijk om met je gegevens en worden deze zonder jouw toestemming niet besproken met derden.

Zie ook het privacybeleid.
Handtekening Cliënt of (ouders/ voogd)
Aldus overeengekomen en in tweevoud getekend.
Datum

MaandDagJaar
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearDatum
Should be Empty:

Nieuwe Cliënt Inschrijving

Dank je voor het invullen. Uiteraard ga ik zeer vertrouwelijk om met je gegevens en worden deze zonder jouw toestemming niet besproken met derden.