Confirmo que, en lo mejor de mi conocimiento, toda la información proporcionada en este formulario es correcta. Autorizo a mi compañia aseguradora el pago directo a Logan Peak Dental de todos los beneficios del seguro, pagaderos de otra manera a mi. Autorizo el uso de esta firma en cualquier comunicación con la compañia aseguradora. Autorizo la divulgación de toda la información necesaria para obtener pago por los beneficios del seguro. Entiendo que Logan Peak Dental no puede administrar tratamiento bajo la suposición de que las cargos se pagaran por la compañia aseguradora. Entiendo que mi aseguradora dental puede pagar menos que la factura real por servicios, y que soy responsable económicamente por todos los cargos no pagados por mi aseguradora dental. Entiendo que, al no pagar, se tomaran medidas de recaudación y que yo seré responsable por los cargos de recaudación y por los honorarios legales.

Aunque el personal dental trata principalmente el área dentro y alrededor de su boca, su boca es parte de su cuerpo. Los problemas de salud que pueda tener, o los medicamentos que esté tomando, podrían tener una importante relación con la odontología que usted recibirá. Gracias por contestar las siguientes preguntas:
 

En lo mejor de mi conocimiento, las preguntas de este cuestionario se han contestado correctamente. Entiendo que el proporcionar información incorrecta puede ser peligroso para mi salud (o la del paciente). Es mi responsabilidad informar a la oficina odontológica de cualquier cambio en el estado médico.

EL PAGO SE DEBE EFECTUAR EN EL MOMENTO DEL TRATAMIENTO

Los arreglos financieros deben hacerse antes de que se efectúe el tratamiento. Cualquier deuda que le corresponde al paci­ente se cobrará en el día del tratamiento.

PAGO

Aceptamos dinero en efectivo, cheque, y tarjeta de débito/crédito (VISA, MasterCard, Discover, American Express). También, aceptamos CareCredit (una tarjeta de crédito para el cuidado de salud). Los planes de CareCredit sin interés no se ofrecen a los pacientes que tengan seguro dental. Si se prefiere financiar el saldo no pagado por el seguro dental, los arreglos deben de hacerse de antemano. Cualquier deuda que le corresponde al paciente se cobrará en el día del tratamiento. Solo se aceptará dinero en efectivo o tarjeta de débito/crédito por los tratamientos de emergencia.

CARGOS FINANCIEROS

El 2.33% (tasa efectiva anual de 28%) del saldo adeudado será añadido cada mes. Adicionalmente, un cargo de facturación de $2.50 se cobrará en la cuenta. En caso de que un pago llegue tarde, un cargo de $10 se cobrará mensualmente hasta que se pague la cuenta en su totalidad. Si un pago se retrasa por mas de 60 días, la cuenta se vencerá, se añadirá 40% al saldo adeudado y la cuenta se entregará a una agenda de cobranzas. De ahí en adelante, los pagos se enviarán a la agenda de cobranzas.

CHEQUES DEVUELTOS

En caso de que se nos devuelva un cheque, el paciente será responsable por los cargos impuestos por er banco más un cargo de $25. Se dará un plazo de 3 dias para llevar dinero en efectivo a la clinica y pagar los cargos relacionados con el cheque devuelto. Si no recibimos comunicación del partido responsable dentro de los 3 días, se aplicarán los cargos normales de cobranza (el 40% del saldo adeudado) y la cuenta se entregará a una agencia de cobranzas. De ahí en adelante, los pagos se enviaran a la agenda de cobranzas.

CITAS PERDIDAS/CANCELADAS

En caso de quc una cita se cancele o se reprograme con menos de 48 horas de anticipación, se aplicará un cargo de $50. El mismo cargo se aplicará en caso de una cita perdida. El cargo se debe pagar en su totalidad antes de que se inicie el tratamiento.

COBRANZAS

Si las cobranzas se hacen necesarias, el partido responsable de la cuenta se compromete a pagar un cargo adicional de recaudación del 40% del saldo adeudado y todos los honorarios legales de la recaudación, con o sin demanda judicial, junto con los honorarios de abogados y costos judiciales.

CASOS DEL LABORATORIO

CASOS DEL LABORATORIO: Procedimientos y casos que requieren servicios de un laboratorio secundario tales como las coronas, los puentes, los protectores dentales de noche, etc. El 50% del saldo adeudado se cobrará cuando se toman las impresiones y lo demás cuando se reciban.

ASEGURANZA

Los reclamos de seguro se enviaran como una cortesiá para usted. El seguro es un bieneficio y un contrato entre su empleador/aseguradora y usted. Los cargos relacionados con el tratamiento se deben pagar en su totalidad dentro de los 60 días del tratamiento, sin importar que la aseguradora hay a pagado o no.
Siempre nos esforzamos por verificar y ayudar a que se paguen los reclamos de seguro. Sin embargo, no somos responsables por los reclamos rechazados. Las compañias aseguradoras están cambiando sus pólizas constantemente. Todas las cotizaciones que se dan reflejan una estimación de sus beneficios. Los co-pagos se deben efectuar en el dia del tratamiento y son una estimación de su responsabilidad económica. Nos esforzamos por proporcionarlc a usted la información mas precisa que nos sea disponible sobrc los beneficios del seguro y los co-pagos. Los beneficios cotizados quedan sujetos a la disponibilidad de beneficios en la fecha en que se recibe el reclamo de seguro. Esto incluye, pero no se limita a, un deducible, una rebaja en las resinas posteriores y las coronas o los servicios agrupados/excluidos por su póliza de seguro. Usted es responsable por saber los beneficios que le brinda el seguro y por asegurarse de que la información del seguro que tenemos en la cuenta es correcta.

En caso de cualquier duda, por favor, póngase en contacto con su compañia aseguradora para verificar los beneficios disponibles.

LAS CUENTAS FAMILIARES

Los pacientes mayores de 18 años deberían de llenar y firmar un Acuerdo Financiero. El garante de la cuenta familiar debe de firmar un Acuerdo Financiero. En fin, cualquier persona mayor de 18 años será económicamente responsable por si mismo.

LOS PADRES DIVORCIADOS

Los co-pagos de cualquier servicio para dependientes se cobrarán en el día del tratamiento. Se le proporcionará un plan de tratamiento de antemano junto con una estimación de los co­pagos. Si es necesario, cualquier arreglo previo con un padre debe de hacerse antes de la cita del niño. Los co-pagos se deben pagar en su totalidad en el día del tratamiento.

Este Acuerdo Financiero estará en vigencia para todos los miembros de la familia a menos que se especifique lo contrario.

Consiento a que me llamen por teléfono para discutir cualquier asunto relacionado con este formulario.

He leído las anteriores condiciones de tratamiento y pago, y estoy de acuerdo con su contenido.