İşe Giriş Peryodik Muayene Formu
PERİYODİK MUAYENE TARİHİ
-
Gün
-
Ay
Yıl
Tarih
İsim
Ad
Soyad
TC NO
*
DOĞUM TARİHİ
-
Gün
-
Ay
Yıl
Tarih
ADRES:
CİNSİYET
ERKEK
KADIN
EĞİTİM DURUMU
Lütfen Seçin
OKUMA YAZMA YOK
İLKOKUL
ORTAOKUL
LİSE
ÜNİVERİSTE
Telefon Numarası
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
MEDENİ DURUMU
EVLİ
BEKAR
ADRES
MESLEĞİ
YAPTIĞI İŞ
DAHA ÖNCE ÇALIŞTIĞI YERLER
İŞE GİRİŞ TARİHİ
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
KAN GRUBU
Lütfen Seçin
0
A
B
AB
KONJENİTAL HASTALIK
EVET
HAYIR
AŞI DURUMU
TETANOZ
HEPATİT
COVİD
RUTİN AŞILARI YAPILMIŞ
TIBBİ ANAMNEZ
Balgamlı Öksürük
EVET
HAYIR
Nefes Darlığı
EVET
HAYIR
Göğüs Ağrısı
EVET
HAYIR
Çarpıntı
EVET
HAYIR
Sırt Ağrısı
EVET
HAYIR
İshal veya kabızlık
EVET
HAYIR
Eklemlerde ağrı
EVET
HAYIR
Kalp hastalığı
EVET
HAYIR
Şeker hastalığı
EVET
HAYIR
Böbrek rahatsızlığı
EVET
HAYIR
Sarılık
EVET
HAYIR
Mide veya on iki parmak ülseri
EVET
HAYIR
İşitme kaybı
EVET
HAYIR
Görme bozukluğu
EVET
HAYIR
Görme bozukluğu
EVET
HAYIR
Deri hastalığı
EVET
HAYIR
Besin zehirlenmesi
EVET
HAYIR
Hastanede yattınız mı?
EVET
HAYIR
Ameliyat geçirdiniz mi?
EVET
HAYIR
İş kazası geçirdiniz mi?
EVET
HAYIR
Maluliyet aldınız mı?
EVET
HAYIR
Meslek Hastalıkları şüphesi ile ilgili tetkik ve muayeneye tabi tutuldunuz mu?
EVET
HAYIR
Şu anda herhangi bir tedavi görüyor musunuz?
EVET
HAYIR
Sigara içiyor musunuz?
EVET
HAYIR
Alkol alıyor musunuz?
EVET
HAYIR
FİZİK MUAYENE SONUÇLARI
İmza
Gönder
Gönder
Should be Empty: