formulario de admisión

Información del Paciente
Nombre de la persona que completa este formulario:

First NameLast Name
Nombre del menor o beneficiario: *

First NameLast Name
Fecha de nacimiento del beneficiario:*
Phone Number
Please enter a valid phone number.
Direccion:*

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip Code
Diagnostico Medico:*
Fecha del Diagnostico:
Informacion del Seguro Medico: (Asegurese de escribir toda la informacion que a continuacion se le pide)
Nombre del Seguro:*
Numero de miembro (ID member)#*
Numero de Grupo #*
Seguro Secundario (Solo si el paciente tiene segundo seguro medico)
Member ID:
Contacto de Emergencia: (Persona Responsable legal del menor) *

NombreApellido
Autoriza a dejar un mensaje de voz?*
ABCDIARIO BEHAVIORAL CONSULTING LLC y su personal no puede continuar con el proceso de admision sin una autorizacion por escrito. Es necesario que el padre o la madre del menor complete este formulario e incluya toda la informacion que se le pide.

Si tiene preguntas, por favor contactar la officina al 774-777-9472.

Consentimiento para Fines de Tratamiento, Pago y Atención medica
Nombre Completo del Menor:
Nombre legal del niño o niña
Fecha de Nacimiento
Nombre de Padre o Tutor Legal del menor:
En este documento "Yo" se refire a la persona legal responsable del menor de edad o el paciente. "Profesional" se refire a ABCDiario Behavioral Consulting LLC.

Yo, doy mi consentimiento para que ABCDiario Behavioral Consulting use mi informacion medica con el proposito de brindar services ABA, obtener pago de atencion medica o colaborar con otros proveedores de servicio medico.

Yo, entiendo que puedo retirar esta autorizacion por escrito en cualquier momento. Con excepcion de la autorizacion que ya se ha tomado lugar o procesado. Tambien entiendo que debo proveer una solicitud o revocacion por escrita a la oficina principal mencionado al final del este formulario.

Esta autorizacion es valida por un año, despues la fecha que se ha firmado amenos que se especifique de otra manera por escrito.

I understand that I may revoke this Authorization in writing at any time, however, I cannot revoke authorization for action that has already been taken. I further understand that I must provide any notice of revocation in writing to the Business Office at the address listed above. A copy of this release shall be valid as the original.

THIS CONSENT EXPIRES I YEAR FROM THE DATE SIGNED UNLESS OTHERWISE SPECIFIED.

ABCDiario Behavioral Consulting: 303 Wyman Street Ste 300. Waltham, MA
Firma Legal de la persona Responsible del menor Electronic or Handwritten Legal Guardian Signature

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Fecha:

MonthDayYear
Date

Copia de la Evaluacion Medica que incluye Diagnostico de Autismo

Please upload a copy of your child's comprehensive diagnostic evaluation
Evaluación/Reporte Completo

Cancelof
Foto de la Tarjeata del Seguro Medico Aqui

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Parte de atrás de la Tarjeta del Seguro Medico

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Consentimiento de Servicios ABA
Child's Name
Yo, Nombre Apellido (Padre/Encargado Legal), doy consentimiento al personal de ABCDIARIO BEHAVIORAL CONSULTING de proveer los siguientes servicios a mi hijo o hija con el nombre mencionado arriba.

X Initial Evaluation by a Board-Certified Behavior Analyst
X Assessment Process (Intake, FBA, Evaluation)
X Direct Service by Behavior Technician
X Parent Training by a Board-Certified Behavior Analyst

Estoy de acuerdo en participar en el desarrollo del tratamiento. Entiendo que recibiré alguno o todos los servicios en mi casa de habitación.
Verifico que he tenido la oportunidad hacer preguntas, expresar mis ideas y aceptar las condiciones de los servicios.
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