Formulaire d'inscription

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Offre de cohabitation : vous souhaitez partager votre maison/logement
Date*

MonthDayYear
Date
Nom*

PrénomNom de famille
Adresse*

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleÉtat/Région

Code postal
Numéro de téléphone*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Courriel*
exemple@exemple.com
Vous avez :*

18 à 35 ans36 à 45 ans46 à 55 ans56 à 65 ans66 à 75 ans76 à 85 ans86 ans et plus

Comment avez-vous entendu parler du service Habitations Partagées Avignon?*

FacebookSite InternetConnaissances/membres de la familleMédiasOrganisme du milieuAutre**
**Veuillez préciser :
Lieu de naissance :*
Occupation/profession/métier :*
Sexe :*

HFNon binaire
Avez-vous déjà vécu des expériences de colocation ou de cohabitation?*

État de santé/limitations*
Qu'est-ce qui vous motive à recevoir une personne dans votre maison/logement en cohabitation?*
Qu'aimeriez-vous retirer de cette expérience?*
Votre quotidien/vos restrictions :*

Fumeur/fumeuseAllergies**Pratiques religieuses**Animaux**
**Veuillez préciser :*
Caractéristiques du logement

Ce que vous offrez
Adresse*

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleÉtat/Région

Code Postal
Secteur et services (votre environnement, proximité des services, les commerces de proximité, etc.)*
Transport, épiceries, pharmacies, plage, sentiers, autres services à proximité...
Type de logement et commodités (pièces, dimensions, terrain, balcon) Décrivez votre milieu de vie et les espaces partagés.*
Espace offert (détails sur la ou les pièces que vous offrez en cohabitation : meubles, rangement, dimensions, etc.) et services compris (câble, déneigement, Internet, chauffage, etc.)*
Entente (le montant mensuel demandé ou les services demandés en échange, la durée proposée, à partir de quelle date la cohabitation est disponible, les conditions de cohabitation, etc.)*

Caractéristiques de la personne recherchée...
Le/la cohabitant-e idéal-e pour vous :*

FemmeHommePersonne non binaireAucune préférence
Personnalité, style de vie, etc. *
Ce qui est vraiment important pour vous (horaire, bruit, activités, utilisation des espaces partagés, visiteurs, musique, etc.).
Autres renseignements importants vous concernant ou concernant ce que vous avez à offrir :
Vérification d'antécédents judiciaires
Autorisez-vous Habitations Partagées Avignon à demander à une entreprise spécialisée d'effectuer la vérification de vos antécédents judiciaires aux fins de cohabitation?*

OuiNon*
*Le fait de répondre Non pourrait réduire vos chances de trouver une personne avec qui cohabiter.

Références

Personnes qui vous connaissent bien et qui, idéalement, ont déjà habité avec vous.
Nom*

PrénomNom de famille
Numéro de téléphone*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Courriel
exemple@exemple.com
Lien avec vous :*
Parent, ami-e, collègue, colocataire ancien-ne ou actuel-le
Nom*

PrénomNom de famille
Numéro de téléphone*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Courriel
exemple@exemple.com
Lien avec vous :*
Parent, ami-e, collègue, colocataire ancien-ne ou actuel-le

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