MODULO DIAGNOSTICO COMPLETO

SCHEDA INFORMATIVA-ANAGRAFICA

L'inizio rappresenta la parte più importante di ogni avventura ed è di gran lunga la parte più coraggiosa. (Platone)Non ci sono risposte giuste o sbagliate. Le tue risposte ci servono per conoscerti meglio e poterti assistere in modo più preciso e veloce.
COGNOME E NOME*
DATA E LUOGO DI NASCITA*
CODICE FISCALE*
INDIRIZZO COMPLETO PER LA FATTURAZIONE*
TELEFONO*
EMAIL*
TITOLO DI STUDIO E/O PROFESSIONE*
NUMERO DI FIGLI*
Come ci hai conosciuti? (se tramite un nostro paziente scrivici il suo nome)*
La visita è legata ad uno specifico incidente/infortunio che ti è capitato? Se si, in che data? Descrivilo, altrimenti scrivi semplicemente NO.*
Qual è il motivo di questa visita? Descrivi le tue condizioni o sintomi e da quanto tempo ne soffri.*
Tra i sintomi descritti, qual è quello che per te ha una priorità maggiore?*

Quanto ti infastidiscono i tuoi sintomi nel quotidiano nel quotidiano da 0 a 10?*

	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

0 is Per niente, 10 is Tantissimo

I tuoi sintomi sono: *

costantiintermittentilegati a qualche specifica attività
In quale circostanza/posizione/movimento il dolore peggiora?*
Quali attività aggravano i tuoi sintomi?*

camminarestare sedutostare in piedistare sdraiatoquando cambia il tempoquando hai il cicloOther
Cosa non riesci più a fare o esegui con fatica?*
C'è qualcosa che attenua i tuoi sintomi?*
Ti sono già state date delle diagnosi che riguardano la tua salute e che noi dovremmo conoscere? Se si, quali?*
Qual è il tuo stato emotivo attuale?*
Se avesse la bacchetta magica, cosa desidererebbe in questo momento?*
Qual è l'obiettivo che vuoi raggiungere per migliorare il tuo stato di salute?*

Raggiungere benessere psico-fisicoRisolvere un dolore cronicoRisolvere un dolore cronico causato da un incidenteRisolvere un dolore recenteAumentare la vitalità
Quale di queste soluzioni ti caratterizza di più?*

Base: introduzione del metodo e risoluzione di un singolo doloreCompleta: introduzione del metodo, risoluzione di tutti i doloriPremium: introduzione del metodo, risoluzione di tutti i dolori, azione sul metabolismo
TABELLA DEI SINTOMI GENERALI

Abbina le sensazioni che provi alle sigle dei punti del corpo in cui le provi.*

Rows	Dolore	Bruciore	Fitte	Intorpidimento	Spasmi	Infiammazione	Formicolio	Rigidità	Altro
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10
T11
T12
L1
L2
L3
L4
L5
S1
S2
S3
S4
S5

Di seguito sono indicate possibili cause di dolore che potrebbero essersi verificate in passato o sono tutt'ora presenti nella tua vita, seleziona quelle che ritieni opportune.*

Trauma del partoTrauma sportivoIncidente sul lavoroIncidente automobilisticoCadute/ScivoloniCattiva alimentazioneObesitàStitichezza/DiarreaUmore variabileDormire male/InsonniaGuidare per molte oreAlzare pesi di frequenteCattiva posturaMolte ore in piedi o sedutoMolte ore al computer/tv/smartphone/tablet
Sei mai andato da uno specialista in medicina tradizionale?*

NOMedico di baseFisiatraOrtopedicoNeurologoChirurgoPosturologoDentistaPsicologo/PsichiatraOther
Che tipo di cure ti ha prescritto?*

FarmaciPuntureInfiltrazioniIntervento chirurgicoOther
Ti ha raccomandato un ciclo di trattamenti?*

Esercizi da svolgere a casaMassaggiOther
Hai già provato qualche tipo di terapia manuale, occidentale o alternativa, per i tuoi sintomi? Se si, quale?*
Hai mai fatto radiografie, Tac, RM o altri esami di diagnostica? Se si di che tipo?*
Quale è stata la tua esperienza con questi specialisti? Racconta risultati ottenuti e insuccessi.*
Quando è stato l'ultimo trattamento? Che risultati hai avuto?*
Quali sono le tue aspettative rispetto al nostro metodo "Shaolin"? *
In che modo pensi di accorgerti di raggiungere i risultati desiderati da questo percorso?*
SCHEDA ANAMNESTICA

Stile di vita e salute: 4C del benessere del metodo Dan Tian. 1°C = CONSAPEVOLIZZARE

Quanto è importante la tua salute da 1 a 10?*

	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

1 is Poco, 10 is Tantissimo

Fai esercizio fisico? Se si, quante volte a settimana e per quanto tempo?*
Fumi? Se si, quanto e quanto spesso?*
Bevi alcolici? Se si, quanto e quanto spesso?*
Bevi caffè? Se si, quanto e quanto spesso?*
Cosa mangi a colazione?*
Cosa mangi a pranzo?*

ZuppaPrimo pasta/risoSecondo carne/pesceFormaggiUovaOther
Cosa mangi a cena?*

ZuppaPrimo pasta/risoSecondo carne/pesceFormaggiUovaAffettati/InsaccatiVerdura cottaVerdura crudaFruttaAcquaVino/BirraBevande dolciOther
Che tipo di cottura utilizzi per i tuoi cibi?*

VaporeBollitoFornoFrittoGrigliatoOther
A che ora vai a dormire?*
Dove guardi la tv?*

DivanoPoltronaSediaLetto
Che posizioni assumi per sederti/rilassarti sul divano o la poltrona?*

ABCDEFG
Che posizione assumi per dormire?*

ABCDEF
Che posizione assumi davanti al PC?*

ABCD
Che posizione assumi per guardare il cellulare? (Da seduto, da sdraiato, in piedi, sul divano)*
Quanto sei alto?*
Quanto pesi?*
Segnala se hai o hai sofferto di una o più delle seguenti patologie.*

-Tubercolosi-Tumore alle ossa-HIV o Epatite-Patologie cardiache-Hai un pacemaker o hai subito operazioni plastiche-Hai fatto operazioni alle articolazioni (soprattutto spalla, bacino, colonna vertebrale)-Hai subito fratture recenti-Osteoporosi grave-Hai il dubbio o sai di essere all''inizio di una gravidanzaCoagulazione del sangueDiabeteTiroideBusti o collariPlantari ortopediciInterventi odontoiatriciProblemi alle tonsilleOther
Stai prendendo dei medicinali? Se si, per quali motivi? (soprattutto per cuore e pressione, anticoagulanti, insulina)*
Hai problemi allo stomaco, intestino o fegato?*

GastriteUlceraItteroEpatite viraleAltre malattie del fegatoStitichezza o diarreaOther
Hai subito interventi chirurgici? Se si, quando e di che tipo.*
Nella tua famiglia c'è stato qualche caso di problemi spinali? Se si, di che tipo?*
Hai differenze di visione tra occhio destro e occhio sinistro?*

SCHEDA INFORMATIVA-ANAGRAFICA

TABELLA DEI SINTOMI GENERALI

SCHEDA ANAMNESTICA

Stato attuale della vitalità

TEST Sub Salute

TEST DI VALUTAZIONE DEL BACINO

TEST VALUTAZIONE COLONNA VERTEBRALE E CERVICALE