Anamnese Seguro

Anamnese Seguros
Nome*

NomeSobrenome
CPF*
Data de nascimento*

MêsDiaAno
Endereço*

Endereço

Endereço (cont.)

CidadeEstado

CEP / Código Postal
E-mail*
exemplo@exemplo.com
Celular*
Favor inserir um número de telefone válido.
Estado Civil*
Profissão*
Possui Plano de Saúde?

SimNão
Altura*
Peso*
Renda Mensal (aproximada)*
Tem filho/a(os/as)? Se sim, quantos?*
Investimento mensal em educação do(s) filho(s)
Possui casa própria?*

SimNão
É fumante?*

SimNão
Ficou afastado do trabalho por período superior a 3 meses?*

SimNão
Foi diagnosticado(a) com algum tipo de câncer?*

SimNão
Caso positivo, qual tipo de câncer?
Nos últimos 10 anos, você foi diagnosticado ou tratado clinicamente para (selecione todos que se apliquem)*

Depressão, ansiedade, ou outro transtorno mental (esgotamento profissional, estresse relacionado ao trabalho)Abuso de ÁlcoolDoença cardiovascular ou hipertensãoDiabetes, exceto gestacional.Derrame (AVC).Distúrbio convulsivoTransplante de órgãosDoença renal crônicaDor no peitoNenhum desses
Já sofreu doenças ortopédicas ou relacionadas a Lesões por Esforços Repetitivos (LER) e os Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT)?*

SimNão
Fez alguma cirurgia, biópsia ou esteve internado nos últimos 5 anos? Ou está ciente de alguma condição médica que possa resultar em uma internação ou cirurgia?*

Sim, mas já recebi alta médica e estou recuperado(a).Sim, ainda não recebi alta médica.Sim, irei iniciar tratamento para uma condição descoberta recentemente.Sim, estou em fase de investigação ou irei iniciar uma investigação médica.Não.
Utiliza motocicleta por 2 ou mais dias na semana para locomoção ou trabalho?*

SimNão
Participa de escaladas ao ar livre que requer equipamento especializado?*

SimNão
Está vacinado com, pelo menos, 2 doses da vacina contra COVID-19?*

SimNão
Já foi diagnosticado com infecção por COVID-19?*

SimNão
Nos últimos 5 anos, você foi recusado em uma apólice de seguro de vida?*

SimNão
Teve sua carteira de motorista suspensa ou revogada nos últimos 3 anos?*

SimNão
Já foi condenado por dirigir embriagado ou sob a influência de substâncias ilícitas?*

SimNão
Está em processo de investigação médica ou pretende iniciar algum processo para avaliar uma condição ainda não conclusiva?*

SimNão
Se SIM, descreva:
Deixe aqui seu comentário caso queira acrescentar:
Should be Empty:

Anamnese Seguros