Anamnese Seguros
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Casado(a)
Solteiro(a)
Divorciado(a)
Viúvo(a)
Outros
Profissão
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Possui Plano de Saúde?
Sim
Não
Altura
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Peso
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Renda Mensal (aproximada)
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Tem filho/a(os/as)? Se sim, quantos?
*
Investimento mensal em educação do(s) filho(s)
Possui casa própria?
*
Sim
Não
É fumante?
*
Sim
Não
Ficou afastado do trabalho por período superior a 3 meses?
*
Sim
Não
Foi diagnosticado(a) com algum tipo de câncer?
*
Sim
Não
Caso positivo, qual tipo de câncer?
Nos últimos 10 anos, você foi diagnosticado ou tratado clinicamente para (selecione todos que se apliquem)
*
Depressão, ansiedade, ou outro transtorno mental (esgotamento profissional, estresse relacionado ao trabalho)
Abuso de Álcool
Doença cardiovascular ou hipertensão
Diabetes, exceto gestacional.
Derrame (AVC).
Distúrbio convulsivo
Transplante de órgãos
Doença renal crônica
Dor no peito
Nenhum desses
Já sofreu doenças ortopédicas ou relacionadas a Lesões por Esforços Repetitivos (LER) e os Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT)?
*
Sim
Não
Fez alguma cirurgia, biópsia ou esteve internado nos últimos 5 anos? Ou está ciente de alguma condição médica que possa resultar em uma internação ou cirurgia?
*
Sim, mas já recebi alta médica e estou recuperado(a).
Sim, ainda não recebi alta médica.
Sim, irei iniciar tratamento para uma condição descoberta recentemente.
Sim, estou em fase de investigação ou irei iniciar uma investigação médica.
Não.
Utiliza motocicleta por 2 ou mais dias na semana para locomoção ou trabalho?
*
Sim
Não
Participa de escaladas ao ar livre que requer equipamento especializado?
*
Sim
Não
Está vacinado com, pelo menos, 2 doses da vacina contra COVID-19?
*
Sim
Não
Já foi diagnosticado com infecção por COVID-19?
*
Sim
Não
Nos últimos 5 anos, você foi recusado em uma apólice de seguro de vida?
*
Sim
Não
Teve sua carteira de motorista suspensa ou revogada nos últimos 3 anos?
*
Sim
Não
Já foi condenado por dirigir embriagado ou sob a influência de substâncias ilícitas?
*
Sim
Não
Está em processo de investigação médica ou pretende iniciar algum processo para avaliar uma condição ainda não conclusiva?
*
Sim
Não
Se SIM, descreva:
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