Spanish New Patient Forms
Hess Pediatric Ophthalmolgist
Nombre del Paciente
Primer Nombre
Segundo Nombre
Apellido
Fecha de Nacimiento
Dirección
Calle
Calle Segunda Linea
Ciudad
Estado
Código Postal
Razón de la visita
Médico Primario
Información de la Madre del Paciente
Nombre de la Madre
Fecha de Nacimiento de la Madre
Número de Teléfono
Número de Teléfono Secundario
Número de Seguro Social
Información del Padre del Paciente
Nombre del Padre
Fecha de Naciemiento del Padre
Número de Teléfono
Número de Teléfono Secundario
Número de Seguro Social
Correo Eléctronico
example@example.com
Número de Teléfono Primario:
Favor de ingresar un número válido
Format: (000) 000-0000.
Nombre del Seguro Médico:
Asegurado Principal del Seguro Médico
Primer Nombre
Segundo Nombre
Apellido
Asegurado Principal del Seguro Médico
Fecha de Nacimiento del Asegurado Principal
Género del Asegurado Principal (Masculino o Femenino)
Cargar Foto de la Parte Delantera y Trasera de la Tarjeta de Seguro Médico
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Cargar Foto de la Identificación Válida del Uno de los Padres:
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Historial de Nacimiento
El paciente es prematuro?
El embarazo fue de término completo?
Hubieron complicaciones en el embarazo?
Se quedó en el hospital tiempo extra?
Otro
Salud General
Pérdida o ganancia de peso excesiva?
Cambios en el apetito?
Fiebre/escalofríos/sudor excesivo?
Débil o fatiga?
Otro
Cabeza/Oidos/Nariz/Garganta
Dolores de cabeza?
Problemas de audición?
Infección de oídos/dolor?
Ansias o nariz sangran?
Problemas dentales/dentaduras?
Otro
Respiratorios
Tos/resfriados frecuentes?
Sibilancias o asma?
Otro
Neurológico/desarrollo
Problemas de conducta?
Convulsiones?
Retraso en el desarrollo?
Dificultades para hablar o leer?
Otro
Gasto-intestinal
Náuseas/vómitos frecuentes?
Diarrea/constipación?
Dolor abdominal?
Heces con sangre?
Otro
Genital/urinario
Dolor al orinar?
Orina frecuentemente?
Sangre en la orina?
Infecciones urinarias
Otro
Musculo-esquelético
Dolor en los músculos o coyunturas?
Caminar o pasos abnormales?
Espina dorsal o cuello con curvatura?
Glándulas hinchadas?
Huesos rotos?
Otro
Piel
Sarpullido o urticaria?
Moretones con facilidad?
Otro
Cardiovascular
Dificultad para respirar?
Latidos cardíacos irregulares?
Desmayos?
Episodios de ponerse azul?
Otro
Enumere cualquier alergia o reacción alérgica a medicamentos:
Enumere todos los medicamentos que el paciente está tomando al momento (incluyendo los medicamentos para los ojos).
¿Su hijo recibe atención pediátrica de rutina?
Si
No
¿Las inmunizaciones (vacunas) están al día?
Si
No
Durante los últimos 30 días, ¿ha estado expuesto su hijo a alguna enfermedad cotagiosa (como sarampión, varicela, etc.)? En caso afirmativo, enumere:
Firma
Fecha
-
Month
-
Day
Year
Fecha de hoy
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