RÉSERVATION TAXI MÉDICAL
NOM
*
NOM
PRÉNOM
ADRESSE
*
NUMÉRO ET RUE
COMPLÉMENT D"ADRESSE
VILLE
Code Postal
Email
*
Bien vérifier l‘écriture de votre mail pour votre retour de confirmation
Numéro de téléphone
*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
DATE ET HEURE DU RDV A L'HOPITAL
*
/
Jour
/
Mois
Année
Date
Heure Minutes
HEURE DE DÉPART
-
Jour
-
Mois
Année
Date
Heure Minutes
Raison du transport (la raison de votre RDV est déterminent pour le remboursement)
*
CONSULTATION
TRAITEMENT
HOPITAL DE JOUR
AMBULATOIRE
EXAMEN (durée < à 2h )
SCANNER
IRM
Sortie
Autre
DÉTAIL DU TRAJET
*
TRAJET ALLER ET RETOUR
UNIQUEMENT L'ALLER
UNIQUEMENT LE RETOUR
VILLE DU RDV
*
NOM DE L'HOPITAL
Complément d'adresse
État/Région
Code Postal
COMMENTAIRE LIBRE
Exemple : Service, numéro du bâtiment, nom du médecin, numéro tél du service etc…..
L'HEURE DE DÉPART VOUS SERA COMMUNIQUÉ PAR MAIL APRÈS VALIDATION DE VOTRE RÉSERVATION SOUS 24H00.
ICI VOUS POUVEZ DÉPOSER VOS DOCUMENTS
Parcourir les fichiers
Glissez-déposez des fichiers ici
Choisir un fichier
convocation médicale, prescription médicale de transport etc ….
Cancel
of
Déjà apprécié par de nombreux utilisateurs (votre avis m'intéresse )
VALIDER
Should be Empty: