Event Incident Report // RAPPORT D'INCIDENT D'ÉVÉNEMENT
To comply with Pickleball Canada's Insurance Company's Policy, all reports must be filed with Pickleball Canada as soon as possible after the incident occurs, and no later than seven (7) days after the incident. // Afin de se conformer à la politique de la compagnie d'assurance de Pickleball Canada, tous les rapports doivent être déposésauprès de Pickleball Canada dès que possible après l'incident, et au plus tard sept (7) jours après l'incident.
LOCATION OF PREMISES/EVENT OR LOCATION OF ACCIDENT/CIRCUMSTANCE // LOCATION DU SITE/ÉVÈNEMENT OU LIEU DE L'ACCIDENT/CIRCONSTANCES
Name of Facility / Nom de l'établissement:
Name / Nom
First Name // prénom
Last Name //nom de famille
email address / adresse électronique
*
example@example.com - exemple@exemple.com
phone number /numéro de téléphone
-
Address / Adresse
Street Address / Adresse (Rue)
Street Address Line 2 / Adresse deux
City /Ville
Province / Province
Postal code / Code postal
Owner of Premises // Propriétaire des locaux:
Person(s) in Control // Personne(s)en charge:
ACCIDENT OR OCCURRENCE // ACCIDENT OU ÉVÈNEMENT
Date of the Incident /Date de l'incident
*
-
Day
-
Month
Year
Date
Date First Notified of the Incident/ Date de la première notification de l'incident
-
Month
-
Day
Year
Date
By Whom /Par qui:
Place /Place:
Time /À quelleheure:
DESCRIPTION OF ACCIDENT OR OCCURRENCE //DESCRIPTION DE L'ACCIDENT OU DE L’ÉVÈNEMENT:
WEATHER CONDITIONS AT TIME OF ACCIDENT (IF APPLICABLE) //CONDITIONS MÉTÉOROLOGIQUES AU MOMENT DE L'ACCIDENT (LE CAS ÉCHÉANT):
If Automobile Accident please include//En cas d'accident de la route, veuillez indiquer:
(e.g., Affiliated Club Rental Vehicle//véhicule de location d'un club affilié)
Car License #/Numéro d'immatriculation de la voiture:
Insurance Company Name/Nom de la compagnie d'assurance:
Policy #/ Police #:
INJURED PERSON AND NATURE OF INJURY (ONE INCIDENT PER FORM ONLY)// PERSONNE BLESSÉE ET NATURE DE LA BLESSURE (UN SEUL INCIDENT PAR FORMULAIRE):
Name/Nom:
PCO #
Age:
Gender/ Le genre:
Telephone/Téléphone:
Address/Addresse:
Postal Code/ Code postal:
Status/Statut:
(i.e., competitor, official, spectator, etc//c'est-à-dire participant, officiel, spectateur, etc)
Type of Injury/Type de blessure:
(i.e., broken bone, concussion, sprain, death, etc// fracture, contusion, commotion, entorse, décès, etc :.)
Probable Cause of Accident or Occurrence/Cause probable de l'accident ou de l'événement:
FIRST AID GIVEN/PREMIERS SECOURS DONNÉS
By Whom/Par qui:
Name of Treatment/Medication Given// Nature du traitement/médicament administré :
Okay to Return to Play /Ok pour revenir au jeu:
Yes/Oui
No/Non
HOSPITALIZED/HOSPITALISÉ:
Name of Hospital/Nom de l’hôpital:
Name of Doctor/Nom du médecin:
Method of Transportation/Moyen detransport:
Treatment Given/Traitement administer:
PROPERTY DAMAGE/DOMMAGES AUX BIENS:
Owner/Propriétaire:
Description of Damaged Property/Description desbiens endommagés:
Estimated cost of repair/replacement/Coût estimé de laréparation/remplacement:
WITNESS OR POLICE/TÉMOIN OU POLICE:
Name/Nom:
Address/Adresse:
Telephone/Téléphone:
Postal Code/Code postal:
Station #/n° de poste:
Incident #/n° del’incident:
Badge/n° matricula:
OTHER INSURANCE COVERAGE: ACCIDENT, EXTENDED HEALTH, TRAVEL, ETC/AUTRES COUVERTURES D'ASSURANCE : ACCIDENT, MALADIE COMPLÉMENTAIRE, VOYAGE, ETC
Insurer/Assureu:
Policy #/n° de police :
Type of Policy/Type de police:
Date
-
Month
-
Day
Year
Date
Signature
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NOTE: This report is prepared in contemplation of litigation and is to assist in the defence of the problem incident, accident or claim referred to herein/Ce rapport est préparé en vue d'un litige et a pour but d'aider à la défense de l'incident problématique, del'accident ou de la réclamation dont il est question ici.
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